自主性高功能性甲狀腺腺瘤
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自主性高功能性甲狀腺腺瘤(autonomous hyperfunctioning adenoma)又稱毒性腺瘤(toxic adenoma)，或自主性功能亢進性甲狀腺腺瘤，是指由甲狀腺內單發或多發的高功能的腺瘤而引起甲亢症状的一類疾病。本病進展緩慢，多於就診時或他人發現，女性40歲以上者多見，腫物較小時可無症状，腫物較大時，可有典型甲亢症状。此病國內以往認為少見，自從應用甲狀腺顯像技術以來，發現的病例數逐漸增多。因為甲狀腺核素顯像在腺瘤或結節處呈「熱結節」(結節處131I濃集)，且此種結節不受TSH調節，故稱之為自主性高功能性甲狀腺腺瘤。
目錄 |
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的病因
(一)發病原因
本病不同於毒性結節性甲狀腺腫，其確切病因不十分清楚，主要為甲狀腺結節(腺瘤)部分功能增高，且有自主性，即不受垂體之TSH調節，而結外的甲狀腺組織仍保持正常反饋作用，但腺瘤較大(超過3cm)時，分泌過多甲狀腺素就可引起甲亢症状。絕大多數毒性孤立性結節病理檢查為濾泡狀腺瘤，少數是癌。
(二)發病機制
本病不同於毒性結節性甲狀腺腫，主要為甲狀腺結節(腺瘤)部分功能增高，且有自主性，即不受垂體之TSH調節，而結外的甲狀腺組織仍保持正常反饋作用，但腺瘤較大(超過3cm)時，分泌過多甲狀腺素就可引起甲亢症状。絕大多數毒性孤立性結節病理檢查為濾泡狀腺瘤，少數是癌。
病理檢查見結節呈腺瘤改變，鏡下可見結節內為增生濾泡，核較大，中心位置含膠樣組織少，上皮立方形，可有吸收空泡。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的症状
此病起病相當緩慢，多見於40～60歲的中老年患者，多先有頸部結節，逐漸增大，數年後才出現甲亢症状。甲亢症状一般較輕微，多數患者僅有心動過速或乏力、消瘦或腹瀉，不發生突眼及Graves病的皮膚病變，但可有瞼裂增寬和凝視征。
甲狀腺觸診可捫及光滑的橢圓形結節，邊界清楚，質地堅實，可隨吞咽上下活動，頸部聽診無血管雜音。病程較長者，在病程中腺瘤有時偶有自行發生退行性改變，可自行壞死、萎縮、退變或消失。或個別病例經TSH刺激後發生退行性改變而使腺瘤消失。
主要依靠臨床表現以及核素顯像。測定血清中的T3和T4有助於判斷患者是否有甲狀腺功能亢進。中老年人發生的甲狀腺結節，臨床出現心動過速、消瘦、乏力或腹瀉，伴有或不伴有甲亢症状，血清T3、T4升高，或只T3升高，T4正常者，TSH可下降，TSH低反應或無反應，吸131I率正常或升高，對熱結節抑制試驗陰性者確診為本病。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的診斷
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的檢查化驗
在本病早期，血清中的甲狀腺激素水平多屬正常，只有當甲亢症状較明顯時，血清中的T3、T4才會升高。本病常常表現為T3型甲亢，反之，T3型甲亢時以毒性腺瘤引起者為多見。TRH興奮試驗或T3抑制試驗，在本病的早期也多無異常，只有在出現甲亢症状後才有相應的陽性表現，因此這些試驗對本病的診斷僅有部分參考意義。
1.甲狀腺攝131I率 可正常或輕度升高。
2.T3抑制試驗 示攝131I不受外源性T3抑制(或TRH興奮試驗呈無反應)，表明甲狀腺結節存在自主性。
3.血清甲狀腺激素(T3，T4)測定 多數病人T3，T4均升高，部分病人僅有T3升高，即T3型甲亢。故聯合測定血中T3、T4能更好反映甲狀腺功能狀態，有助於確定病人是否有甲狀腺功能亢進。
4.細針抽吸細胞學檢查 除外惡性病變,為治療選擇提供依據。
5.應用131I或99mTc行甲狀腺顯像檢查對本病的診斷最有意義，絕大多數患者呈單一性的「熱結節」，結節部分呈放射性濃聚的「熱結節」。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的鑒別診斷
行放射性甲狀腺顯像檢查時，結節周圍的甲狀腺組織因TSH被反饋抑制而萎縮，可完全不顯影或顯影很淺，完全不顯影時應與先天性一葉甲狀腺缺如相鑒別，方法是給予外源性TSH 10U，然後重複掃描，被抑制的萎縮的甲狀腺組織重新顯影，可診斷為自主性高功能性甲狀腺腺瘤。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的併發症
可並發T3型甲亢：臨床表現與普通型相似,可伴有甲狀腺腫、眼症，但症状較輕。檢查T4，FT4正常或偏低，而T3，FT3升高。治療與甲亢相同。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的西醫治療
(一)治療
根據病人具體情況選擇治療方法。病人血T3、T4均正常，臨床無甲亢症状，且腺瘤又無壓迫症状時可以留待觀察。Hamburger等觀察一組直徑大於3cm的熱結節病人，隨訪6年只有20%變為毒性結節。若病人有甲亢症状，血中T3、T4升高或病人因腺瘤較大有壓迫症状和體征時可考慮治療。
1.手術 切除腺瘤是首選的方法，切除功能自主性甲狀腺腺瘤後，往往能迅速解除TSH對周圍正常甲狀腺組織的抑制作用，從而恢復正常功能。故目前多數學者主張手術治療。但老年患者或有手術禁忌或不願手術者，仍可選用131I治療。術前不必用碘劑準備，因為甲狀腺並無瀰漫性血管增多。對甲亢症状嚴重者可先用抗甲狀腺藥物或普萘洛爾做術前準備。
(1)適應證：手術治療適應證：①年齡40歲以上者;②有手術禁忌證或拒絕手術者;③伴有明顯甲亢及甲亢心臟病;④僅熱結節顯像而周圍甲狀腺組織不顯像。
相對適應證：①結節超過100g或熱結節內有冷區;②熱結節外甲狀腺組織未被完全抑制而輕微顯像，首選手術法。若131I治療，要在治前應用甲狀腺激素抑制;③年輕患者要首選手術，因本治療131I劑量很大。
(2)治療前準備：同毒性瀰漫性甲狀腺腫，症状輕者單用碘劑或普萘洛爾(心得安)口服即可，症状重者按原發甲亢的準備方法進行。
①結節較小，熱結節以外甲狀腺組織尚有功能而輕微顯影，宜先用碘塞羅寧(T3) 25mg 3次/d或甲狀腺粉(片)40mg 3次/d，連服10～14天，以抑制熱結節以外甲狀腺正常組織。
②結節過大伴明顯甲亢者，可用抗甲藥物或普萘洛爾(心得安)對症治療，以防治放射性甲狀腺炎引起大量甲狀腺激素釋放入血中。
③伴有甲亢心臟病(心衰、房顫)時，要先用強心、利尿藥控制平穩後再給131I治療。
(3)術式選擇：毒性腺瘤應首選手術治療，手術方式有3種，即腺瘤摘除、腺葉次全切除和一側腺葉全切除。現在一般多不主張行腺瘤的摘除，因為「熱結節」也有甲狀腺癌的可能。對某些甲狀腺癌，即使採用術中冰凍切片檢查也可能會誤診，只有術後的連續石蠟切片才能診斷。對這些病例，若初次手術已行腺葉切除，一般不需要再擴大手術範圍。另外部分毒性腺瘤病人在主要結節之外還存在有小的自主功能結節，若僅行大結節的摘除，遺留的小的自主功能結節若干年後可再產生毒性症状，再次手術就會有較高的併發症發生率。因此，對於這種病人初次手術即應選擇一側腺葉切除或次全切除為好。
(4)術中避免過多擠壓腫瘤，以防誘發甲狀腺危象或使原有心臟病加重。一般術後2周左右，對側萎縮的甲狀腺組織即恢復功能，可在掃描圖上顯示出來。這是因為腫瘤被切除後，血中甲狀腺激素水平明顯下降，對垂體的反饋抑制被解除，萎縮的甲狀腺組織在TSH的刺激下重新恢復功能。
2.放射碘治療 無手術條件的患者或有多發性結節者，可用放射性131I治療。對碘的劑量較Grayes病為大，現多主張一個療程一次大劑量給131I，以達到破壞甲狀腺腺瘤組織的目的。通常療效較滿意，因此有人認為，131I治療是對本病的首選方案。為避免放射性損傷，可在131Ⅰ治療前數天服用甲狀腺粉(片)，抑制腺瘤周圍甲狀腺組織的吸131I功能。
(1)方法：熱結節給予劑量應按結節重量、吸131I率及有效半衰期，使其實際吸收劑量以200～300Gy為宜。結節重量(M)可用以下公式計算。即M=4/3π×X×Y2，X為結節長徑，Y為結節短徑。
通常結節小於3cm者給131I 555～740MBq(15～20mCi)，大於3cm者給131I 740～l110MBq(20～30mCi)。劑量大於740MBq(20mCi)宜分兩次隔日口服。
(2)療效及治療反應：131I治療後2～3個月，甲亢症状消失，T3、T4恢復正常，4～8個月甲狀腺核素顯像熱結節消失，熱結節處可恢復正常或出現功能低的涼結節。熱結節外甲狀腺組織恢復正常顯像。
評定標準如下：①治癒：熱結節消失或在該處有冷結節，熱結節外甲狀腺組織顯像恢復正常;②複發：熱結節消失及結節外甲狀腺組織顯像正常半年後，重新出現熱結節;③未愈：熱結節縮小，但未消失，周圍甲狀腺未恢復顯像。
以往認為131I治療本病不產生晚發甲減，只有暫時性甲減，系因結節外功能被抑制的甲狀腺組織長期不用而萎縮造成，不論手術或131I治療，熱結節去除後，抑制被解除，功能尚難迅速恢復。近年來國外報導本病治療後晚發甲減發生率也相當高，有人分析可能是因為131I進入未被抑制的結節外組織。但國內周前教授長期隨訪131I治療30例結果，無一例甲減發生。Branson等報告，手術後甲減發生率為14.3%，他們認為熱結節外組織被抑制時間長，萎縮顯著者，不宜切除過多。因此，本病治療後發生的永久性甲減，並非都是131I之過。
3.超聲引導下經皮乙醇注射治療(PEIT) 此療法近幾年國內外均有報導。在治療前應經針吸細胞學檢查除外惡性病變。一般無需麻醉，在超聲引導下用20～22號針頭注入95%乙醇。1～2周注射一次，單次注射不超過10ml，總量：結節<15cm3者，1～2.8 ml/cm3組織，結節≥15cm3者，0.5～1ml/cm3組織，分～7次注射。注射時盡量避免乙醇漏至結節以外。一般注射後僅有局部燒灼感，個別病人可有低度發熱。此法安全、簡便，無明顯併發症，可在門診進行，對其遠期療效及副作用需行進一步研究和探討。
對本病一般不考慮單獨使用抗甲狀腺藥物治療，因為此方案的療程長且療效差。
(二)預後
1.手術後大多數患者餘下的甲狀腺組織可恢復功能，不需補充甲狀腺激素。
2.對無手術條件的患者或有多發性結節者，放射性131I治療後，通常療效較滿意。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的護理
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