膨脹性肝臟搏動
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心原性肝硬化臨床表現 充血性心力衰竭伴肝臟被動淤血患者，多為心臟嚴重衰竭所致的症状和體征，而肝臟受累表現則居次要地位。可有輕度右上腹不適，10%～20%有黃疸。體格檢查可有充血性心力衰竭表現，包括頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流征陽性，大多數患者肝腫大，少數可高度腫大，50%患者肋緣下超過5cm，有繼發性三尖瓣關閉不全者可觸及膨脹性肝臟搏動，隨肝纖維化的形成肝臟可回縮至正常，15%患者有腹水，25%有脾腫大。
目錄 |
膨脹性肝臟搏動的原因
任何導致下腔靜脈血回心受阻的疾病都可導致肝臟淤血，如風濕性心臟瓣膜病、慢性縮窄性心包炎、高血壓性心臟病、缺血性心臟病、肺心病、先天性心臟病等。
風濕性心臟瓣膜病居心原性肝硬化的首位，風濕性心臟瓣膜病約4%～12%並發心原性肝硬化，心原性肝硬化53.2%由風濕性心臟瓣膜病引起，風濕性心臟瓣膜病引起充血性心力衰竭時，右心房及右心室壓力增高，影響肝靜脈血液迴流而引起肝淤血、肝硬化。
慢性縮窄性心包炎時，肥厚的心包壓迫心臟，極大地限制了心臟舒張期充盈，致使右心室舒張末期壓力及右心房壓力均增高，產生肝靜脈血流受阻，肝靜脈壓力持續增高，肝臟中央肝竇擴張、淤血、出血，以致肝細胞缺氧及壞死，中央區網狀纖維組織增生，導致心原性肝硬化。
高血壓性、冠狀動脈粥樣硬化性、肺原性、先天性心臟病等合併有右心衰竭者，也可致肝靜脈血流受阻，肝淤血而致肝硬化。
肉眼可見肝臟腫大，呈紫色，邊緣鈍。患者死後或屍檢時肝臟往往變小，切面可呈「肉豆蔻」狀，呈紅白相間，紅色區域是出血區，位於門脈周圍。臨床上充血性心力衰竭嚴重程度與肝小葉壞死程度無絕對相關性。
淤血性肝損傷最初累及小葉中央區。小葉中央靜脈淤血、擴張，肝竇擴張程度與肝竇距小葉中央靜脈的遠近而有所不同。小葉中央肝細胞受壓、變形和萎縮。細胞漿內呈顆粒樣變，有核固縮、核分裂、細胞壞死，伴有棕色色素沉著。棕色色素位於小葉中央，可能因淤膽所致。鄰近中央靜脈的肝實質變性壞死最嚴重，隨淤血的加重，壞死組織向門區延伸，嚴重淤血患者僅在門區有較正常的肝組織。隨時間延長，中央靜脈周圍的網狀纖維可塌陷，可見網狀纖維組織和細纖維束自中央靜脈延伸到另一中央靜脈，這種相鄰小葉中央靜脈間的纖維橋樣聯接是心原性肝硬化的特點。由於患者多死於心血管疾病，所以肝臟本身發展為大面積廣泛再生結節者少見。
膨脹性肝臟搏動的診斷
【輔助檢查】 1.實驗室檢查肝臟淤血程度和肝功能異常之間無絕對相關關係，80%有磺溴酞瀦留，25%～75%有血清膽紅素升高。血清鹼性磷酸酶大多正常或僅有輕度增高，而其他大多數肝病都伴有血清鹼性磷酸酶的升高，因而也可籍此將淤血性肝病與其他肝病相鑒別。在急性淤血性肝臟，血清轉氨酶(AST、ALT)明顯增高，而慢性淤血肝僅有輕微增高。無論是急性還是慢性肝淤血，都伴有白蛋白降低和球蛋白升高，凝血酶原時間延長，後者不能用維生素K校正，而隨充血性心力衰竭的好轉而漸漸恢復到正常。另外，隨充血性心力衰竭好轉，其他肝功能指標，特別是血清轉氨酶，會很快恢復至正常，而磺溴酞瀦留試驗則1～2周後才能恢復，低凝血酶原血症則數周后才能恢復。
生化指標難以將肝硬化與非肝硬化區別開，心原性肝硬化少有生化指標異常表現，可能由於患者未進展到心原性肝硬化之前就已經死於心血管病變，如出現如下幾種情況當考慮心原性肝硬化的形成：①嚴重的風濕性心臟病，特別是二尖瓣狹窄;②慢性縮窄性心包炎;③嚴重的充血性心力衰竭反覆發作或長期存在;④嚴重的肝淤血，但肝臟不大，腹水和脾腫大;⑤三尖瓣關閉不全，但肝臟未能觸及相應的擴張性搏動。
2.肝穿活檢是確診指標，但充血性心力衰竭時肝靜脈壓增加，故肝穿易致出血，需糾正心力衰竭，肝功能復常後才可肝穿刺活檢。但如急需穿刺以明確診斷，在凝血酶原時間及血小板等指標許可時，也可行肝穿活檢。
【診斷】
①嚴重的充血性心力衰竭患者，伴有肝臟被動淤血，肝臟大，有觸痛。②血清膽酸和轉氨酶輕度升高，凝血酶原時間延長，血清鹼性磷酸酶無明顯變化。③隨充血性心力衰竭的改善，肝臟功能試驗迅速改善。④肝穿刺活檢組織檢查有助於確診。
膨脹性肝臟搏動的鑒別診斷
肝臟腫大：正常情況下，肝臟在腹腔的右上方，處於肋骨包圍之中，又在橫膈膜穹隆之下，一般在右側肋下不能觸及。如在平靜呼吸時,距右肋下1.5厘米或超過1.5厘米處，能觸及肝臟，提示肝右葉腫大。 在上腹正中部位，肝臟應在劍突與臍聯線的上1/3以內，如果超出提示為肝左葉腫大。這是對肝腫大的初步判斷。造成肝腫大的原因可以有很多，可由於肝炎、肝硬化、門靜脈高壓或其他臟器發生器質性或功能性改變後所導致。
抬舉樣搏動：是指心臟徐緩的、有力的搏動，可使手指尖端抬起且持續至第二心音開始，與此同時心尖搏動範圍也增大，為左心室肥厚的體症。胸骨左下緣收縮期抬舉樣搏動是右心室肥厚的可靠指征。
反向搏動：心臟收縮時，左心室前壁在收縮早期撞擊心前區胸壁，使相應部位肋問組織向外搏動，稱為心尖搏動。左心室心肌梗死後，心室壁心肌全層壞死。約10～38%的病例壞死的心肌逐漸被纖維疤痕組織所替代，形成室壁瘤。病變區薄層的心室壁向外膨出，心臟收縮時喪失活動能力或呈現反常運動。早在1881年對冠狀動脈梗阻、心肌梗塞、心肌纖維化與左心室室壁瘤的演變過程已得到充分認識。
【輔助檢查】 1.實驗室檢查肝臟淤血程度和肝功能異常之間無絕對相關關係，80%有磺溴酞瀦留，25%～75%有血清膽紅素升高。血清鹼性磷酸酶大多正常或僅有輕度增高，而其他大多數肝病都伴有血清鹼性磷酸酶的升高，因而也可籍此將淤血性肝病與其他肝病相鑒別。在急性淤血性肝臟，血清轉氨酶(AST、ALT)明顯增高，而慢性淤血肝僅有輕微增高。無論是急性還是慢性肝淤血，都伴有白蛋白降低和球蛋白升高，凝血酶原時間延長，後者不能用維生素K校正，而隨充血性心力衰竭的好轉而漸漸恢復到正常。另外，隨充血性心力衰竭好轉，其他肝功能指標，特別是血清轉氨酶，會很快恢復至正常，而磺溴酞瀦留試驗則1～2周後才能恢復，低凝血酶原血症則數周后才能恢復。
生化指標難以將肝硬化與非肝硬化區別開，心原性肝硬化少有生化指標異常表現，可能由於患者未進展到心原性肝硬化之前就已經死於心血管病變，如出現如下幾種情況當考慮心原性肝硬化的形成：①嚴重的風濕性心臟病，特別是二尖瓣狹窄;②慢性縮窄性心包炎;③嚴重的充血性心力衰竭反覆發作或長期存在;④嚴重的肝淤血，但肝臟不大，腹水和脾腫大;⑤三尖瓣關閉不全，但肝臟未能觸及相應的擴張性搏動。
2.肝穿活檢是確診指標，但充血性心力衰竭時肝靜脈壓增加，故肝穿易致出血，需糾正心力衰竭，肝功能復常後才可肝穿刺活檢。但如急需穿刺以明確診斷，在凝血酶原時間及血小板等指標許可時，也可行肝穿活檢。
【診斷】
①嚴重的充血性心力衰竭患者，伴有肝臟被動淤血，肝臟大，有觸痛。②血清膽酸和轉氨酶輕度升高，凝血酶原時間延長，血清鹼性磷酸酶無明顯變化。③隨充血性心力衰竭的改善，肝臟功能試驗迅速改善。④肝穿刺活檢組織檢查有助於確診。
膨脹性肝臟搏動的治療和預防方法
主要是糾正或減輕心力衰竭，可用利尿藥、強心藥和降低心臟後負荷的藥物。但是，該類患者部分症状由肝臟引起，如頑固性低血糖及意識障礙，後者也與心輸出量減少有關。
心原性肝硬化本身並不引起嚴重的門脈高壓和食管底靜脈曲張破裂出血，但可致脾腫大和腹水。肝掌、蜘蛛痣和「海蛇頭」少見。臨床上，心臟功能的改善，如人工瓣膜置換術，解除縮窄性心包炎的心包狹窄和糾正先天性心臟病的解剖異常，可逐漸甚至很快改善肝細胞功能。
參看
- 老年性心瓣膜病
- 老年人肝硬化
- 老年人風濕性心臟病
- 巨細胞動脈炎和風濕性多肌痛
- 小兒肝硬化
- 妊娠合併肝硬化
- 原發性膽汁性肝硬化
- 營養不良性肝硬化
- 藥物性肝硬化
- 心原性肝硬化
- 先天性梅毒性肝硬化
- 肝硬化男性性功能減弱症候群
- 肝損傷
- 風濕性二尖瓣狹窄
- 風濕性二尖瓣關閉不全
- 膽汁性肝硬化
- 肝硬化
- 慢性縮窄性心包炎
- 腹部症状
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