耳鼻咽喉外科/扁桃體切除術
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【適應症】
(一)慢性扁桃體炎反覆急性發作。
(二)有扁桃體周圍膿腫病史者。
(四)風濕熱、腎炎、關節炎、風心病等患者,疑扁桃體為病灶者。
(五)因扁桃體,增殖體肥大,影響咽鼓管功能,造成慢性滲出性中耳炎,經保守治療無效者。
(六)白喉帶菌者,經保守治療無效者。
(七)不明原因的長期低熱,而扁桃體又有慢性炎症存在時。
【禁忌症】
(一)急性扁桃體炎發作時,一般不施行手術,需炎症消退後3-4周方可手術。
(二)血液病,高血壓,代償機能不全的心臟病,活動性肺結核等均不宜手術。
(三)風濕熱及腎炎等全身症状未控制時不宜手術。
(四)在脊髓灰白質炎及流感,婦女月經期及月經期暫時不宜手術。
(五)病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發病率高者。白細胞計數低於3000以下者。
【術前準備】
(一)認真詢問病史及體格檢查,特別注意有關出血病史的詢問及出血凝血機制的檢查。
(四)全麻者術前禁食,採用局麻者,術前酌情進少量飲食或禁食。術前半小時皮下注射阿托品。(擠切法免用)。病人緊張者可服鎮靜劑。
【手術方法】 用剝離法與擠切法二種。
(一)剝離法(dissection method)(圖6-2):
1.麻醉及體位:採用局部麻者,取坐位或半坐位,咽反射敏感者可於咽部噴1%的卡因,再以1%奴夫卡因(加1:1000腎上腺素)於舌齶弓及咽齶弓粘膜下及扁桃體外側包膜周圍浸潤麻醉
圖6-2 扁桃體切除術(剝離法)
2.操作步驟
(1)切口:用扁桃體鉗夾持扁桃體向內、上牽拉,暴露舌齶弓游離緣與扁桃體之間粘膜皺襞,以彎尖刀切開此處粘膜,並向後切開咽齶弓與扁桃體間部分粘膜。
(2)剝離:用血管鉗或剝離器插入舌齶弓切口,並向上後將扁桃體上極游離,然後用扁桃體鉗夾持扁桃體上極,再以剝離器由上向下將扁桃體在其被膜外下周圍組織分離,直至其下極。
(3)切除扁桃體:將扁桃體圈套器的鋼絲套住扁桃體,同時將扁桃體向上提,鋼絲向下壓,收緊鋼絲圈,絞斷扁桃體下極根蒂部分,將扁桃體完整切除下來。
(4)止血:切除扁桃體後立即用大棉球壓迫扁桃體窩進行止血,見有血管出血,給予結紮。最後用齶弓拉鉤牽開舌齶弓,充分暴露扁桃體窩進行檢查,如出血已完全停止,且無殘餘扁桃體組織,一側手術即告完畢。
用同法切除對側扁桃體。
3.全身麻醉時,病人仰臥頭後仰位,肩下墊一小枕,搖低手術床,使頭部稍低於胸部,避免術中將血液吸入氣道。置入台維氏式開口器,注意勿壓傷舌及口唇,勿壓落牙齒。
(二)擠切法(guillotine method)(圖6-3):
1.麻醉:全麻或局麻。
2.操作:病人取仰臥或坐位,助手將其頭部固定,置入開口器後,手術者以壓舌板壓舌,暴露扁桃體下極,右手持擠切刀,從扁桃體下極套入,再轉動刀環,使其位於扁桃體和咽齶弓之間,將扁桃體後面及上極套入,並向舌齶弓方向提起,這時扁桃體在舌齶弓下隆起成一「包塊」,即用左手拇指或食指將「包塊」擠壓入環內,隨即收緊刀柄,推動刀桿前進,使刀片切入刀環的盡端,以迅速有力的扭轉及提拔動作切下扁桃體。以同法切除對側扁桃體。助手迅速將患者頭部側轉,使其將血吐出。止血方法同剝離法。
【術後處理】
(一)患者均採用側臥位。局麻患者囑將口中分泌物順口角流出,不要咽下,以便觀察是否有出血。全麻患者未蘇醒前應注意其是否有吞咽動作,若有,應檢查是否有出血。
圖6-3 扁桃體擠切術
(二)術後三小時可進流食,六小時後可用鹽水漱口。創口痛時,頸部可冷敷。
(三)術後第二天,創面出現一層白膜,是正常反應。白膜約於手術後5~7天開始脫落,創面形成肉芽,表面上皮開始生長。如白膜呈污灰色,應注意有感染可能,可用抗生素及用0.5~1%雙氧水溶液漱口。
【手術併發症及其處理】
(一)出血:手術後24小時內的出血為原發性出血,較多見,多發生在術後6小時內,可能是手術欠細緻,遺留殘體或止血不徹底,或是麻醉劑中腎上腺素的血管收縮作用消失後血管擴張之故;也可能是原已出血的小出血點,因咽部活動,咳嗽或血壓一時性增高等原因引起出血,缺乏維生素C,凝血酶元含量降低,天氣驟然變化,也可促進術後出血。繼發性出血,常發生於手術後5~6天,主要是白膜開始脫落時,因咽下硬食擦傷發生出血,若加註意可以防止。如屬繼發性感染性出血,則應加強處理,如抗感染等。
1.扁桃體窩內若有血塊,應予取出,用紗布球加壓10~15分鐘。檢查出血點時應注意扁桃體窩上下方隱蔽處,下方近舌根處及舌齶弓後面有出血點,較難看到。若有明顯出血點,用血管鉗夾住結紮止血。
2.瀰漫性滲血,可用止血粉,明膠海綿貼附壓迫於出血處。無效時可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內,將舌齶弓及咽齶弓縫合3~4針,紗布留置在扁桃體窩內24小時。
3.有時病人將血咽下,積存於胃內未被察覺,到達相當數量後有時可突然嘔出大量血性物,病人脈搏頻數,面色蒼白,出冷汗等早期休克現象,應採取補液,輸血及止血等措施,積極搶救。
4.手術損傷頸內動脈:極少見,如處理不及時可導致大出血死亡。主要預防手術中剝離扁桃體時應緊貼扁桃體被膜外剝離,分離不宜過深,對粘連組織切忌用刀、剪切割。一旦不幸發生,立即壓迫止血,並自頸外行頸內動脈縫合術。
(二)傷口感染:病人抵抗力低下,術中無菌操作不嚴或術後出血可合併傷口感染。表現創面不生長白膜,或白膜污穢而不完整,咽部充血、腫脹、咽痛較重,有時伴有發燒。應用足量抗生素及0.5~1%雙氧水漱口。
(三)此外還可並發肺膿腫、支氣管肺炎、肺不張、頸深部膿腫或蜂窩織炎、呼吸道異物等。
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