老年人結節病

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結節病(sarcoidosis)是一種原因未明,病變部位T淋巴細胞單核巨噬細胞活化,累及多系統的肉芽腫疾病。臨床上以雙側肺門淋巴結腫大肺受累及最常見,其次為眼和皮膚受累。病變也可影響其他部位的淋巴結、肝、脾、心臟腮腺骨骼等器官。本病的確診有賴於組織病理學證實,併除外結核真菌感染其他肉芽腫性病變。糖皮質激素是主要治療藥物,可抑制炎症、肉芽腫的形成,緩解臨床症状,控制病症的進展。

目錄

老年人結節病的病因

(一)發病原因

結節病的發現已有100餘年,但其病因至今未明,可能的病因包括感染化學因子、藥物、變態反應免疫遺傳等因素。目前多數研究集中於探討感染性病因。有的學者認為結節病的病因是多因素的,本病是在多種因素相互作用下引起的免疫反應,由此導致疾病的發生與發展。也有學者認為結節病具有其特定的致病因子,入侵途徑極大可能是由呼吸道進入體內,其依據之一是胸內結節病在臨床上最為多見。近年來,國外文獻屢有本病的發生與社會因素和環境因素有關的報導,例如有報導,本病在護土中及居住在醫院附近的人群中發病人數較多,提示本病有某種特定的致病因子。本病也可通過心臟移植手術及骨髓移植而致病。此外,尚有實驗動物被傳播得病的報導,提示本病的病因可能與感染有關。但到目前為止,尚不能證實本病能在人群中相互傳染的可能。

(二)發病機制

結節病病因至今未明,可能為一種與持續感染因素、環境因素、免疫因素相關聯的自身免疫性病症。由於結節病與結核病病理非常相似,近年來國外學者採用聚合酶鏈反應(PCR)檢測結節病標本中的分枝桿菌DNA,使用的兩種PCR方法分別為:特異性複合物IS986/IS6100檢測結核分枝桿菌DNA和以分枝桿菌groEL基因保守序列檢測結核分枝桿菌以外的分枝桿菌DNA,結果相當一部分標本中可測出這兩種細菌的DNA,提示該種微生物可能是結節病的病原體,但是這方面的工作尚需進一步的驗證。對某些結節病病例也進行了基因研究,往往趨於多基因表達。某些研究說明HLA-B8與本病的自然緩解和節結性紅斑有關。

結節病肉芽腫的形成:抗原刺激活化T淋巴細胞,導致TH1細胞因子產生,如IFN-γ和IL-2單核細胞趨化因子(MCF)和單核細胞移行因子(MIF)。巨噬細胞由於激惹以及IFN-γ刺激活化,產生IL-12、INF-α、IL-6及引起其他細胞活化、增殖及聚集的細胞因子,加之在其他的效應細胞成纖維細胞等作用下,局部形成肉芽腫。炎症部位CD4T淋巴細胞活化、增多,而周圍血液中T淋巴細胞數反而下降。活動期患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)中CD4T淋巴細胞也明顯增多,而CD8T細胞低於正常,CIM/CD8比值明顯增高。

顯微鏡下結節病病變的特點為非乾酪性肉芽腫形成。肉芽腫由聚集的巨噬細胞和上皮樣細胞組成。上皮樣細胞相互融合形成朗格漢多核細胞淋巴細胞多在結節周邊浸潤。肉芽腫趨於在血管、支氣管,特別是淋巴管周圍分布。在上皮樣細胞胞質內可見到含有鈣和鐵的舒曼體(Schaumann』s bodies)。超微結構可見炎症部位肺泡基底膜受損,Ⅰ型上皮細胞斷裂。肉芽腫可溶解、癒合,也可融合成大結節。大部分肺內肉芽腫位於肺間質內,可導致瀰漫性肺間質損害,晚期可形成肺間質纖維化。結節病可累及支氣管黏膜,造成黏膜的腫脹,管腔狹窄。結節病肉芽腫病理改變沒有特異性,在結核病、麻風病、Crohn病、原發性膽汁性肝硬化真菌感染鈹中毒等也可見到,特別是結核病,因在我國發病率高,更需注意鑒別。結節病除肉芽腫病變外,也可有灶性壞死。但結核病肉芽腫病變在組織內多分布不均勻,大小不等,且有乾酪性壞死,抗酸染色可找到抗酸桿菌

老年人結節病的症状

由於病變侵犯器官不同,結節病表現各異。90%以上的結節病累及肺和胸腔內淋巴結。約2/3以上患者可無臨床症状。甚至個別已有雙側肺門淋巴結腫間質浸潤者也無症状出現。肺內結節病多緩慢起病,開始為胸悶氣短、活動後氣短加重。可有咳嗽,大多為乾咳。其他常見全身症状疲乏無力食欲不振關節疼痛低熱等。晚期患者由於肉芽腫纖維囊性變或支氣管擴張,可反覆發生肺部感染咳痰咯血。20%結節病患者可累及眼和皮膚。眼部病變包括虹膜睫狀體炎葡萄膜炎、結合膜炎和角膜結膜炎等。皮膚以結節性紅斑最為常見,慢性患者則以斑丘疹皮下結節皮損為多。少數結節病可急性起病,表現為發熱下肢皮膚結節性紅斑等,嚴重者有多發性關節炎,稱為Lofgren症候群。此症候群在歐洲、高加索更為常見,預後較好。結節病常累及肝,約佔50%,但很少為單一臟器受損,故診斷不致很困難。神經系統受累、心肌結節病發生均<5%,但後者由於可引起心律失常傳導阻滯充血性心力衰竭,成為青年結節病死亡的重要原因。結節病患者,由於組織內肉芽腫炎症巨噬細胞上皮細胞分泌促使維生素D轉換為活化1,25-(OH)2維生素D增多,增加小腸鈣吸收,同時也使血清甲狀旁腺激素減少,致發生高鈣血症與高尿鈣症,高尿鈣症發生比高鈣血症為多。腎結石是腎結節病最常見的表現。據統計我國結節病發生高鈣血症,高尿鈣症的比例較低。

確診應依據臨床表現及活體組織病理學檢查,證實有非乾酪性上皮樣細胞肉芽腫形成。①通過纖支鏡獲取支氣管黏膜活檢標本,具有一定的陽性率;經支氣管肺活檢(TBLB)也有較高的陽性率。②腫大的淺表淋巴結活檢也可確診。若無淺表淋巴結腫大,可作前斜角肌淋巴結活檢。③Kveim皮膚試驗對診斷有較大意義,但由於不易獲得合適的抗原(脾或淋巴結組織),加之皮膚試驗需等待4~6周後再取該處皮膚的結節做活檢,費時較長,故近年很少應用。

老年人結節病的診斷

老年人結節病的檢查化驗

1.活動期患者周圍血淋細胞計數可下降。

2.血清球蛋白特異性免疫球蛋白可增高。

3.有的患者可發生高尿鈣、高鈣血症

4.活動期結節病患者,血清血管緊張素Ⅰ轉換酶(SACE)大多增高,病情緩解時,可逐漸下降恢復正常,複發時又可再度升高。但SACE在其他肉芽腫疾病也可增高,為非特異性診斷指標。

5.結節病患者BALF淋巴細胞增多,且CD4/CD8比值增高,這些改變對診斷結節病及病情活動性的判定具有重要價值。

6.67Ga掃描 是反映結節病活動較敏感的指標。結節病活動期肺泡炎階段,67Ga攝取量明顯增多,但在其他肉芽腫病肺炎患者也可升高,因為檢查費用昂貴,特異性差,現在很少應用。

1.胸部X線 結節病按胸片所見分為3期。Ⅰ期:雙肺門淋巴結腫大。Ⅱa期:雙肺門淋巴結腫大伴肺部浸潤。Ⅱb期:肺間質浸潤,肺門淋巴結無腫大。Ⅲ期:肺纖維化,有散在成簇的纖維囊性改變。CT和HRCT能較準確估計結節病的類型、程度和淋巴結的大小。HRCT對於肺部病變的敏感性更高。

2.肺功能檢查 早期肺功能可正常,以後可發生彌散功能障礙、通氣功能障礙;至肺纖維化時因肺容量進一步減少.則可出現限制性通氣功能障礙。當有嚴重彌散功能障礙、通氣功能障礙時,可發生低氧血症

老年人結節病的鑒別診斷

結節病應和淋巴瘤肺癌支氣管淋巴結結核以及肺真菌病作鑒別。

老年人結節病的併發症

常見併發症肺部反覆感染,晚期並發支氣管擴張咯血肺纖維化呼吸衰竭、眼部病變如:虹膜睫狀體炎葡萄膜炎心臟受累、心律失常心力衰竭結節關節炎等。

老年人結節病的西醫治療

(一)治療

結節病大都預後良好。Ⅰ期胸內結節病患者,2年內自行消退者達60%~80%。但是Ⅱ期、Ⅲ期患者自行緩解率減少,Ⅲ期患者僅為30%,大多最終導致肺纖維化,重者可發生肺心病呼吸衰竭。一般來說,若2年後才開始治療,治療效果甚差,因此應爭取早期治療。

糖皮質激素至今仍是治療結節病的首選藥物。在重要器官,如眼、中樞神經、心肌、肺部有瀰漫性結節病變患者,或有脾功能亢進高鈣血症時均應選用。糖皮質激素治療相對適應證:①進行性或有症状肺門結節病。②有明顯的自覺全身症状者。③皮膚破潰和淋巴結病變。④關節、鼻、咽和支氣管黏膜病變。一般選用潑尼松潑尼松龍治療,開始每天用量30~40mg,4~6周,有效者可逐漸減量,每天20mg時,可用8~12周,維持量5~10mg/d,1年或更長。近年有人對僅有肺內結節病的患者,於口服糖皮質激素減量時,加用吸入糖皮質激素,用量800~1250μg/d,以順利減少口服糖皮素激素用量,從而鞏固療效,減少口服糖皮質激素的副作用。若糖皮質激素無效,也可選用小劑量硫唑嘌呤甲氨蝶呤細胞毒藥物。有報導選用氯喹治療皮膚和黏膜結節病者,劑量開始為500mg,1次/d、共2周,以後每天服用250mg,連續應用半年,此種方法尚需進一步驗證。

(二)預後

結節病的病程一般呈良性經過,預後較好,約75%患者自行緩解,20%~25%患者出現肺功能永久性損害,5%~10%死亡。死亡原因多為肺纖維化導致的呼吸衰竭和肺心病。據文獻報導,胸內結節病Ⅰ期損害,病變在2年內自行消退者約佔80%,Ⅱ期為65%,Ⅲ期為30%。一般認為,胸內結節病病變在診斷後1年內治療者預後較好,病程超過2年者,治療效果較差,因此應盡量爭取早期治療。結節病急性起病伴有結節性紅斑關節炎症者預後較好,自然緩解率高,而伴有肝臟腫大中樞神經系統病變、心臟病變、上呼吸道炎症凍瘡樣狼瘡腎臟鈣質沉著症或肺心病者預後較差,自然緩解率多在25%以下。

老年人結節病的護理

結節病大都預後良好,因此應爭取早期治療,預防併發症

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