神經精神疾病診斷學/顱內壓增高

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神經精神疾病診斷學

顱內壓改變
- 顱內壓增高
- 顱內壓降低

側臥位測量成年人平均腦脊液壓力超過1.96kPa（相當200mm水柱）時，稱為顱內壓增高。顱內壓增高是臨床常見的許多疾病共有的一組症候群。顱內壓增高有兩種類型，即瀰漫性顱內壓增高和先局部性顱內壓增高，再通過擴散波及全腦。瀰漫性顱內壓增高通常預後良好，能耐受的壓力限度較高，可以通過生理調節而得到緩衝，壓力解除後神經功能恢復較快，而局部性顱內壓增高調節功能較差，可耐受的壓力限度較低，壓力解除後神經功能恢復較慢。

【病因和機理】

引起顱內壓增高的原因甚多，諸如顱腔狹小，顱骨異常增生、顱內炎症、腦積水、腦水腫、高血壓、顱內血管性疾病、腦出血、腦膿腫、腦寄生蟲及顱內腫瘤等。

在疾病情況下，通過生理調節作用以取代顱內壓的代償的能力是有限度的，當顱內病變的發展超過了這一調節的限度時，就可以產生顱內壓增高。其主要機理有①生理調節功能喪失；②腦脊液循環障礙；③腦血液循環障礙；④腦水腫。

【臨床表現】

頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內壓增高的三主征。

1.頭痛:頭痛是顱內高壓的常見症状，發生率約為80～90%，初時較輕，以後加重，並呈持續性、陣發性加劇，清晨時加重是其特點，頭痛與病變部位常不相關，多在前額及雙顳，後顱窩佔位性病變的頭痛可位於後枕部。急性顱內壓增高者，由於腦室系統產生急性梗阻，所以頭痛極為劇烈，腫瘤內出血，可產生突發而劇烈的頭痛。

2.嘔吐:嘔吐不如頭痛常見，但可能成為慢性顱內壓增高患者的唯一的主訴。其典型表現為噴射性嘔吐，與飲食關係不大而與頭痛劇烈程度有關。位於後顱窩及第四腦到的病變較易引起嘔吐。

3.視神經乳頭水腫:是顱內壓增高最客觀的重要體征，發生率約為60～70%。雖然有典型的眼底所見，但患者多無明顯自覺症状，一般只有一過性視力模糊，色覺異常，或有短暫的視力喪失。這些視覺症状只持續數秒，少數可達30秒左右，稱為弱視發作。弱視發作常見於慢性顱內壓的增高晚期，常與頭痛程度平行。如果弱視發作頻繁時提示顱內壓的增高持續存在，最終導致視力永久性喪失。

4.其他症状:可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發作、展神經麻痹、復視等症状。顱內高壓嚴重時有生命體征變化:血壓升高、脈搏及呼吸變慢，血壓升高是調節機制的代償作用，以維持腦血液供應,呼吸慢可能是延髓呼吸中樞功能紊亂所致,生命體征變化是顱內壓增高的危險徵兆,要警惕腦疝的發生。

5.腦疝:急性和慢性顱內壓增高者均可以引起腦疝.前者發生較快,有時數小時就可出現,後者發生緩慢,甚至不發生。

【鑒別診斷】

（一）顱腦損傷（craniocerebral injury）　任何原因引起的顱腦損傷而致的腦挫裂傷、腦水腫和顱內血腫均可使顱內壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現顱內壓增高。少數患者可以較遲出現，如慢性硬膜下血腫等。顱腦損傷後患者常迅速進入昏迷狀態，伴嘔吐。腦內血腫可依部位不同而出現偏癱、失語、抽搐發作等。顱腦 CT能直接地確定顱內血腫的大小、部位和類型，以及能發現腦血管造影所不能診斷的腦室內出血。

（二）腦血管性疾病（cerebrovascular disease）　主要為出血性腦血管病，高血壓腦出血最為常見。一般起病較急，顱內壓增高的表現為1-3日內發展到高峰。患者常有不同程度的意識障礙。表現為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發病時常有顯著的血壓升高。多數患者腦膜刺激征陽性。腦脊液壓力增高並常呈血性。腦CT可明確出血量的大小與出血部位。

（三）高血壓腦病（hypertensive encephalopathy）　高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起急生全面性腦功能障礙。常見於急進型高血壓、急慢性腎炎或子癇，偶或因嗜鉻細胞瘤或服用單胺氧化酶抑制劑同時服用含酪胺的食物、鉛中毒、柯興氏症候群等。常急聚起病，血壓突然顯著升高至33.3/20kPa(250/150mmHg)以上，舒張壓增高較收縮壓更為顯著。常同時出現嚴重頭痛、噁心、嘔吐、頸項強直等顱內壓增高症状。神經精神症状包括視力障礙、偏癱、失語、癲癇樣抽搐或肢體肌肉強直、意識障礙等。眼底可呈高血壓眼底、視網膜動脈痙攣，甚至視網膜有出血、滲出物和視神經乳頭水腫。參診CT檢查可見腦水腫、腦室變窄。腦電圖顯示瀰漫性慢波，α節律喪失，對光刺激無反應。一般不做腰椎穿刺檢查。

（四）顱內腫瘤（intracranial tumours ）　可分為原發性顱內腫瘤和由身體其他部位的惡性腫瘤轉移至顱內形成的轉移瘤。腦腫瘤引起顱內壓的共同特點為慢性進行性的典型顱內壓增高表現。在病程中症状雖可稍有起伏，但總的趨勢是逐漸加重。少數慢性顱內壓增高患者可突然轉為急性發作。根據腫瘤生長的部位可伴隨不同的症状，如視力視野的改變，錐體束損害、癲癇發作、失語、感覺障礙、精神症状、橋腦小腦角症候群等。頭顱CT可明確腫瘤生長的部位與性質。

（五）腦膿腫（brain abscess）　常有原發性感染灶、如耳源性、鼻源性或外傷性。血源性初起時可有急性炎症的全身症状，如高燒、畏寒、腦膜刺激症状、白血球增高、血沉塊、腰椎穿刺激脊液白細胞數增多等。但在膿腫成熟期後，上述症状和體征消失，只表現為慢性顱內壓增高，伴有或不伴有局灶性神經系統體征。腦膿腫病程一般較短，精神遲鈍較嚴重。CT掃描常顯示圓形或卵圓形密度減低陰影，靜注造影劑後邊緣影像明顯增強，呈壁薄而光滑之環形密度增高陰影，此外膿腫周圍的低密度腦水腫帶較顯著。

（六）腦部感染性疾病（brain infections diseases）　腦部感染是指細菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺旋體等引起的腦及腦膜的炎症性疾病。呈急性或亞急性顱內壓增高，少數表現為慢性顱內壓增高，起病時常有感染症状，如發熱、全身不適、血象增高等。部分病例有意識障礙、精神錯亂、肌陣攣及癲癇發作等，嚴重者數日內發展至深昏迷。有些病例可出現精神錯亂，表現為獃滯、言語動作減少、反應遲鈍或激動不安、言語不連貫，記憶、定向常出現障礙，甚至有錯覺、幻覺、妄想及譫妄。神經系統症状多種多樣，重要特點為常出現局灶性症状，如偏癱、失語、雙眼同向偏斜、部分性癲癇、不自主運動。其他尚可有頸項強直、腦膜刺激征等。腦脊液常有炎性改變，如腦脊液白細胞增多，蛋白量增多，或有糖或氯化物的降低，補體結合試驗陽性等。頭顱CT可見有炎性改變。

（七）腦積水（hydrocephalus）　由於各種原因所致腦室系統內的腦脊液不斷增加，同時腦實質相應減少，腦室擴大並伴有顱壓增高時稱為腦積水，也稱為進行性或高壓力性腦積水。在不同的時期其臨床表現亦不同。嬰兒腦積水主要表現為嬰兒出生後數周或數月頭顱迅速增大，同時鹵門擴大並隆起、張力較高，顱縫分開、頭形變圓、顱骨變薄變軟。頭部叩診呈「破壺音」，重者叩診時有顫動感，額極頭皮靜脈怒張。腦顱很大而面顱顯得很小，兩眼球下轉露出上方的鞏膜，患兒精神不振、遲鈍、易激惹、頭部抬起困難。可有抽搐發作、眼球震顫、共濟失調、四肢肌張力增高或輕癱等症状。腦室造影可見腦室明顯擴大。CT檢查可發現腫瘤、準確地觀察腦室的大小並可顯示腦室周圍的水腫程度。