核與化學損傷/骨髓型放射病

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核武器與化學武器損傷

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造血損傷是骨髓放射病的特徵,它貫穿疾病的全過程。骨髓在照射後幾小時即見細胞分裂指數降低,血竇擴張、充血。隨後是骨髓細胞壞死,造血細胞減少,血竇滲血和破裂、出血血細胞減少紅系早於粒系,最初是幼稚細胞減少,以後成熟細胞亦減少。骨髓變化的程度與照射劑量有關,照射劑量小者,血細胞僅輕微減少,出血亦不明顯。照射劑量大者,造血細胞嚴重缺乏,以至完全消失。僅殘留脂肪細胞網狀細胞漿細胞淋巴細胞可相對增多,其它如組織嗜鹼細胞破骨細胞成骨細胞亦增多,並有嚴重出血,呈骨髓嚴重抑制現象。骨髓被破壞以後,若保留有足夠的造血幹細胞,還能重建造血。骨髓造血的恢復可在照射後第三周開始,明顯的再生恢復在照射後4~5周。若照射劑量很大時,造血功能往往不能自行恢復。

淋巴細胞(主要為脾和淋巴結)的變化規律與骨髓相似,亦以細胞分裂抑制、細胞壞死,減少和出血為主,其發展比骨髓快,恢復亦比骨髓早,但完全恢復需要較長的時間。

隨著造血器官病變的發展,骨髓型放射病的臨床過程有明顯的階段性,可劃分為初期、假愈期、極期和恢復期(圖4-1)。尤以中、重度分期為明顯。

中度急性放射病臨床經過


圖4-1 中度急性放射病臨床經過

(一)輕度

輕度骨髓型放射病的病情不重,症状輕,臨床分期不明顯,僅在傷後數天內出現疲乏、頭昏、失眠食慾減退噁心等症状。稍後上述症状減輕或消失,可能不出現明顯的極期而逐漸趨向恢復,一般不發生脫髮,出血和感染

血象改變輕微,傷後1~2天內白細胞總數可有一過性升高,達10×109/L左右。升高的組分主要是帶狀核中性粒細胞。升高的原因是骨髓細胞在照射後早期短暫的加速成熟和加快釋放,以及循環池和邊緣池白細胞的重新分配。以後白細胞總數輕度下降,30天後可降至(3~4)×109/L。淋巴細胞沒有早期升高,一開始就下降,傷後3天其絕對值可降至1×109/L。50~60天後血象逐漸恢復正常。

輕度放射病預後良好,一般在兩個月內可自行恢復。

(二)中度和重度

中度和重度骨髓型放射病的臨床經過基本相似,只是病情輕重不同,各期症状如下:

1.初期(prodromal phase):在照後數十分鐘至數小時出現,表現為神經內泌功能紊亂,特別是植物神經功能紊亂。主要症状為乏力、頭昏、噁心、嘔吐食慾降低,還可能出現心悸、出汗、口渴體溫上升,失眠或嗜睡。有的病人還有皮膚紅斑結膜充血腮腺腫大、口唇腫脹等。

初期症状出現快慢、症状多少、程度輕重、持續時間長短等,都與病情輕重有關。中度多在照後數小時出現,有的可早到數十分鐘;持續1~2天。重度多在照後數十分鐘出現,也可出現在數小時後,持續1~3天。

血象變化:照後數小時至2天,白細胞可升高至10×109/L以上,然後下降。淋巴細胞絕對值在照後12~24小時內明顯減少,其減少程度與照射劑量有關。

2.假愈期(latent phase):開始於照射後2~4天。初期症状基本消失或明顯減輕。病人除有疲乏感外,可能無特殊主訴,精神良好,食慾基本正常。但是病情在繼續發展,造血損傷進一步惡化,外周血白細胞和血小板呈進行性下降,機體免疫功能也開始降低。白細胞下降的速度與病情輕重有關。一般於照後10天左右白細胞下降到第一個最低值,然後出現頓挫回升(圖4-2),這是由於殘留的造血幹細胞有限地恢復增殖分化所致。回升的峰值與病情有關,照射劑量大者回升峰值低。血小板下降比白細胞緩慢,中度放射病在第2周下降至60×109/L以下,重度可降至30×109/L以下。紅細胞由於在外周血中壽命較長,下降較慢,在此期中一般無明顯變化。假愈期中部分病人血培養可查到細菌,出現菌血症,細菌多為上呼吸道的革蘭陽性球菌

不同程度骨髓型放射病白細胞變化曲線


圖4-2 不同程度骨髓型放射病白細胞變化曲線

假愈期長短是病情輕重的重要標誌之一。中度放射病為20~30天,重度放射病為15~25天。在假愈期末,外周血白細胞可降至2×109/L以下,此時病人出現皮膚粘膜出血和脫髮,被看作是進入極期的先兆。出血多見於口腔粘膜胸部腋窩部皮膚出現。

3.極期(critical phase):極期的標誌是;體溫升高,食慾降低,嘔吐腹瀉全身衰竭。進入極期,病情急劇惡化,是各種症状的頂峰階段,治療不力者多於此期死亡。

(1)造血損傷極其嚴重:骨髓增生極度低下,各系造血細胞均減少,淋巴細胞和漿細胞比例增高。骨髓細胞體外培養可能無CFU-GM生長。外周血細胞持續下降到最低值,最低值水平與病情輕重有關。中度放射病血小板可降至(10~25)×109/L,重度可降至10×109/L。中度放射病紅細胞輕度降低,重度可降至2.5×1012/L以下。白細胞分類計數,中性粒細胞比例減少,核右移,並有退行性變化

(2)感染:照射後機體免疫功能被剝弱,感染是急性放射病的嚴重併發症,而且往往成為死亡的主要原因。感染的發生與粒細胞缺乏密切相關,粒細胞數愈低,感染愈重,威脅愈大。

口咽部常是最早出現感染灶的部位,如牙齦炎咽峽炎扁桃體炎口腔潰瘍、口唇糜爛潰瘍等。口腔感染常有局部疼痛,張口和進食困難。其它如肺部、腸道、泌尿道和皮膚感染亦多見。

急性放射病的感染源有外源性和內源性兩方面。內源性多為來自上呼吸道和消化道條件致病菌。早期多為呼吸道的革蘭陽性球菌,晚期多為腸道的革蘭陰性桿菌

急性放射病感染的特點是炎症反應減弱,出血壞死嚴重。表現為局部紅腫白細胞計數不升高;鏡下可見滲出減少,炎細胞浸潤很少或缺如(稱乏炎細胞性炎症),吞噬現象不明顯,肉芽形成少,局部細菌大量繁殖。由於細菌繁殖毒素的作用,局部出血壞死嚴重,且很易播散致其它部位,發展為全身感染—菌血症、敗血症毒血症、膿毒血症等。

重度以上患者還可能並發黴菌病毒感染。由於長期應用抗菌素治療,體內菌群失調,易並發黴菌感染。感染部位以肺部為多見。黴菌感染常並發組織壞死,並直接向周圍組織擴散,或通過血行傳播至其它臟器成為致死的原因。

當全身照射5~6Gy以上,有可能並發病毒感染,照射劑量越大,發生率越高。病毒感染可以發生於粒細胞缺乏之前,亦可發生於粒細胞回升之後,感染源或能為皰疹病毒和巨細胞病毒。病毒感染常是兇險的徵兆,可使病情迅速惡化,長期發燒不退,成為致死的原因。

(3)出血:照射後由於千血器官損傷嚴重,血小板數明顯減少、功能降低,如血小板粘著力減退、凝血因子不足、5-羥色胺5-HT)含量減少等,加上血管壁的脆性和通透性增加,全身多發性出血也是急性放射病的主要病理臨床表現之一,對病情的發展和結局有重要影響。出血在各內臟器官和皮膚粘膜都可發生,一般說內臟出血要早於體表。內臟出血的順序為骨髓、淋巴結、小腸、胃、大腸、心、肺、腎、膀胱等。出血的程度隨照射劑量和治療情況而異,輕者僅為少數點狀出血,嚴重者成斑塊狀出血,甚至瀰漫成片。出血的時間,常與血小板下降程度一致,當血小板低於70×109/L時,可見皮膚粘膜點狀出血,低於(30~50)×109/L時,則往往會引起嚴重出血,大量出血會加重造血障礙和物質代謝紊亂,並促進感染的發生。

病人進入極期前首先出現皮膚和粘膜散在出血點,進入極期後逐漸加重。部分中度病人也可能只有出血傾向,如束臂試驗陽性、出凝血時間延長大便潛血試驗陽性等。重度病人常發生嚴重出血,可有鼻出血尿血便血咳血嘔血等。女病人可發生子宮出血。在發生感染的部位常伴有嚴重的出血壞死。大量出血可引起急性貧血,重度臟器出血可成為死亡的原因。

(4)胃腸道症状:進入極期後,病人又出現食慾降低,噁心等症状,重度病人多有嘔吐,拒食、腹瀉、腹脹腹痛等,腹瀉常伴有鮮血便或柏油樣便。重度病人或腹部照射劑量大者,可發生腸套疊腸梗阻等併發症。

(5)其它症状:極期病人一般表現衰弱無力,精神淡漠,煩躁等,查體可見睫反射減弱或消失。重度病人常出現物質代謝紊亂,水鹽及酸鹼平衡失調,如脫水、體重下降、酸中毒低鉀血症等。

(6)化驗檢查:生化檢查可見二氧化碳結合力降低,血清總蛋白減少。血中非蛋白氮增高,血清GOT和GPT不同程度升高,血中凝血因子和5-HT含量降低。血栓彈力圖檢查可見r、k、r+k值延長,ma和mE值變小,表明凝血障礙

極期症状非常嚴重,但對中、重度病人來說,仍存在自行恢復的可能。在極期末可見骨髓重現造血,只要精心治療,控制住感染,出血等主要症状的發展,保持病人內環境的穩定,病人能渡過極期進入恢復期。

4.恢復期(recovery phase):照射後5~7周開始進入臨床恢復期。發病後約4~5周骨髓開始恢復造血,1周後外周血白細胞開始回升。照射後50~60天白細胞數可升高至5×109/L左右,血小板數可基本正常。隨著造血功能的恢復,其它症状也逐步好轉,出血停止並逐漸吸收,體溫恢復正常,精神和食慾開始好轉。照射後2個月,病人頭髮開始再生,經過一段時間可恢復至照前情況,或者比照前生長更稠密。

進入恢復期後,病人免疫功能和貧血恢復較慢,可存在易疲勞等症状和再發生感染的可能。此外,重度病人進入恢復期後還可能出現某些臟器損傷的症状,常見的如肝損傷,出現黃疸轉氨酶升高消化不良、腹瀉等症状。所以,恢復期的護理和治療仍不能放鬆,病人還需經過2~4個月才能基本恢復正常。

在恢復期中,性腺恢復較慢。照射後精子數下降的頂峰在照後7~10個月,1~2年後才能恢復。受照射劑量較大者,亦可造成永久性不育

(三)極重度

極重度放射病的病情經過和主要症状與重度大體相似,其病變發展較快、症状重、極期持續較久、恢復慢。由於造血損傷嚴重,自行恢復的能力減弱。特點是:

1.初期症状出現早而重,假愈期短:極重度放射病人在照射後1小時內即出現反覆嘔吐,並可有腹瀉、病人呈衰弱狀態。初期症状持續2~3天後有所減輕,約經7~10天後進入極期。有的病例也可能直接轉入極期,沒有明顯的假愈期。

2.造血損傷嚴重,部分病人能於自行恢復造血功能:外周血象變化迅速,照後1周白細胞可降至1×109/L,3天後淋巴細胞絕對值可降至0.25×109/L。極期白細胞、血小板都可降至0,貧血嚴重。劑量偏大的極重度病人需輸入外源性造血幹細胞支持重建造血。

3.極期症状重:進入極期後,病人高熱、嘔吐、腹瀉、拒食、出血等症状嚴重,並呈現全身衰竭。腹瀉可呈水瀉樣或血便,脫水和電解質紊亂嚴重。胸部受到大於8Gy照片者可並發間質性肺炎(interstitial pneumonitis,IP),黴菌和病毒感染髮生率高。

間質性肺炎是受大劑量照射後的嚴重併發症,其發生原因不完全清楚,一般認為與肺部放射損傷和病毒(如巨細胞病毒)感染有關。間質性肺炎的病理變化主要為肺間質水腫、炎細胞浸潤,肺泡纖維蛋白滲出和透明膜形成。晚期可見肺纖維化,肺泡壁增厚、氣體交換障礙。臨床表現為輕到中度咳嗽乾咳或有少量非膿性痰呼吸急促或進行性呼吸困難發紺等,多數病人有發熱和肺部囉音。治療困難,一般在發病後10~15天死亡。

4.治療難度大,預後嚴重:此類病人雖經積極治療,恢復較慢,目前治療水平只能救活部分病人,並發間質性肺炎和黴菌、病毒感染者預後嚴重。

32 急性放射病的臨床表現及其病理基礎 | 腸型放射病 32
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