朗漢斯細胞的組織細胞增多症
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朗格漢斯細胞的組織細胞增多症(langerhans』cell histiocytosis，LCH)又名朗格漢斯細胞肉芽腫(Langerhan-cell granulomatosis)為一種朗格漢斯細胞增生性疾病，侵犯皮膚和皮膚外的器官。本病可累及皮膚、骨骼、肺、神經系統和其他器官。臨床上可分3型：即Letterer-siwe病，Hand-schüller-christian病和嗜酸性粒細胞肉芽腫。但三者之間無明顯界限，常可重疊或互相轉變。一般而言，如果在一歲內發病，則常以致死性內臟損害為特點，多為Letterer-siwe病，如在幼年發病，常以多發性骨損害為主，而內臟損害輕者，即Hand-schüller-christian病;在較大的兒童和成人，本病通常局限，常表現為1個或數個骨損害，即嗜酸性粒細胞肉芽腫。
目錄 |
朗漢斯細胞的組織細胞增多症的病因
(一)發病原因
病因尚不明，儘管不少研究考慮其發病與病毒、免疫學和新生物有關，但迄今尚無令人信服的證據。長期以來不少學者懷疑病毒為潛在的病原因子，認為Langerhans細胞異常增生為病毒感染所引起的異常反應。Lahey等在30名LCH患者中的14名(47%)患者損害中查到人類皰疹病毒-6DNA(HHV-6DNA)，提出該病毒與LCH的發病有關。Mcclain等則與此相反，未發現腺病毒、巨細胞病毒，Epstein-Barr病毒、單純皰疹病毒，HHV-6，人類T細胞白血病病毒Ⅰ和Ⅱ型和細小病毒與LCH發病相關的證據。迄今尚無上述病毒與LCH的發病有關而令人信服的文獻記載。
(二)發病機制
在過去的20年中，雖然對本病做了不少免疫學方面的檢測，但尚未發現本病免疫學方面恆定性缺陷。已發現LCH損害的細胞培養有幾種細胞活素如白介素Ⅰ，腫瘤壞死因子α，粒細胞-巨噬細胞無性繁殖刺激因子，白介素-8和白血病抑制因子數量顯著增高。這些因子在引起(促進)LCH細胞生長上可能起著決定性的作用，但尚不明這些細胞活素對本病不同的表現的相關性。雖然通過X-染色體滅活測定提示LCH細胞可能為無性繁殖起源，但這些細胞並不表現無性繁殖T細胞受體基因重組。這些發現結合對損害的流式細胞計數DNA分析，以及LCH可自然消退，均提示LCH為一非新生物性疾病。
朗漢斯細胞的組織細胞增多症的症状
1.Letterer-Siwe病(LSD) 為急性播散性朗格漢斯組織細胞增生症，損害廣泛，多臟器受累，全身症状加重，嬰兒期發病，1/3病例在出生後6個月內發病，2/3中的大多數亦在2歲內發病，偶可見於較大兒童及成人。80%患者發生皮膚損害，常為本病首發症狀，有診斷價值。典型皮損為小而半透明丘疹，皮損廣泛而密集，直徑1～2mm，略高起，顏色為淡褐色，表面被覆鱗痂，常伴發瘀點，好發於頭部、軀幹和皺褶部(耳後、腋窩和陰部);發生於頭部者，皮損傾向融合，呈脂溢性皮炎樣外觀;發生於皺褶部者，類似擦爛。黏膜可見糜爛和潰瘍，但罕見。此外尚可見甲溝炎，甲皺襞破壞、甲剝離、甲下角化過度和甲床紫癜紋，以上甲症状表明預後良好。出現紫癜則提示預後不良。本病系統性症状常見者為肺受累，見於1/2以上的患兒，可有呼吸困難，發紺、氣胸、肺臟可顯示典型蜂巢外觀;肺損害症状不一，輕者可無症状，重者可以致死。肝腫大為常見系統性損害，嚴重者特別是伴發黃疸者，則預後不良。
脾大不常見。25%～75%的致死病例，可見淋巴結腫大。60%患者發生骨損害，常見於扁骨、椎骨和顱骨。溶骨性損害可無症状或伴發疼痛和功能性損傷，通常呈多發性，並逐漸出現。慢性中耳炎常見。造血系統受累罕見，如發生自發性血小板減少症和嚴重貧血則常致死亡。患者常有發熱，病情發展迅速，總的來說預後不良。但偶亦見僅有皮損而無系統症状者，則預後良好。
2.Hand-schüller-christian病(HSCD) 為慢性播散性朗格漢斯組織細胞增生症，70%的病例發生於生後2～7歲，91%患者發生於30歲前。典型系統性症状為尿崩病，突眼和骨損害，但其中任何1個或全部症状均可缺無。其中骨損害最常見，約有80%病例發生。好發於顱骨，特別是顳頂骨，損害呈局限性溶骨區，呈典型地圖狀外觀。下頜骨溶骨性損害亦常見，乳突區骨損害可引起中耳炎。尿崩症見於50%以上的病例，常見於顱骨和眶骨受累的患者。突眼症發生較晚，見於10%～30%的患者呈單側或雙側。少於20%患者可見肺浸潤;肝腫大和淋巴結腫大罕見。約1/3患者出現皮膚損害。皮損分型，最常見者為浸潤性斑塊，可形成潰瘍，特別是腋窩、腹股溝、口腔、陰唇，其次為像Letterer-siwe病所見的廣泛性有融合趨勢的鱗屑或結痂性丘疹，第3型皮損罕見，呈散在柔軟的淡黃色丘疹性黃色瘤，後者在臨床和組織病理上均與幼年性黃色肉芽腫不易區別，需藉助免疫組化及電鏡檢查加以區分。本病病程常長達數年，不經治療約30%患者可致死亡。
3.嗜酸粒細胞肉芽腫(eosinophilic granuloma) 為慢性局限性朗格漢斯組織細胞增生症。為朗格漢斯細胞增生症中的最良型。多見於5～30歲的男性患者。骨肉芽腫損害常呈單發性，好發於顱骨穹隆、肋骨、脊柱、骨盆、肩胛骨和長骨。除非發生自發性骨折和(或)中耳炎損害、骨肉芽腫損害不易被發現。如損害出現症状時，可有局限性疼痛、壓痛和軟組織腫脹。皮膚黏膜損害罕見，可分2型，1型為像在Letterer-siwe病和Hand-schüller-christian病中所見的廣泛性結痂性丘疹或為1至數個像在Hand-schüller-christian病中所見的紅色浸潤性斑塊，傾向形成潰瘍。2型皮損可同時出現。本病呈慢性經過，有自愈傾向，在罕見情況下，嗜酸性粒細胞肉芽腫可發展為Hand-Schüller-christian病。
結合免疫組織化學檢查來進行分型鑒別。
朗漢斯細胞的組織細胞增多症的診斷
朗漢斯細胞的組織細胞增多症的檢查化驗
組織病理：Langerhans細胞比淋巴細胞大約4～5倍，胞核不規則，呈空泡狀，核常呈腎形，有豐富淡嗜酸性胞漿。可有3種組織反應，即增生性，肉芽腫性和黃瘤性，3型組織反應之間無截然界限，可互相重疊。但組織反應類型和臨床疾病分型間的關係仍較明確。一般而言，幾乎純粹的朗格漢斯細胞浸潤的增生性反應是Letterer-Siwe病的典型組織表現，肉芽腫性反應是嗜酸粒細胞肉芽腫的典型表現。黃瘤性反應是Hand-Schüller-christian病的典型表現，黃瘤性一般只發生在少數器官中，因此在該病的皮損中不一定有含脂細胞。
1.皮膚增生性反應組織病理學特點 為出現廣泛的朗格漢斯細胞浸潤，浸潤通常緊靠表皮並侵入表皮，甚至破壞表皮引起潰瘍。浸潤細胞大而圓，有豐富的淡嗜酸性胞漿。核常偏向一側，核邊緣有切跡或呈腎形，在一些病程急劇而致死的患者，特別是嬰兒患者中，核呈多形性甚至非典型性，表現胞核大而形狀不規則，染色深。在浸潤細胞聚集區常見紅細胞外滲，偶爾有些浸潤細胞呈泡沫狀。在持久存在的損害中，可見少數多核巨細胞，提示向肉芽腫過渡。
2.肉芽腫性反應 呈廣泛性朗格漢斯細胞浸潤，常擴展至真皮深層，有數量不等的嗜酸性粒細胞，浸潤細胞常集簇成群，常見多核巨細胞，亦可見到一些中性粒細胞，淋巴樣細胞和漿細胞。常見紅細胞外滲，但真正的泡沫細胞不常見。
3.黃瘤性反應 表現為真皮內有大量的泡沫細胞，數量不等的朗格漢斯細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。常見多核巨細胞，主要為異物型，偶亦有呈Touton巨細胞者(含脂質的巨細胞)。
免疫組織化學檢查：LCH細胞呈正常朗格漢斯組織細胞免疫表型。這些細胞表達高水平組織相容性複合物(MHC)組Ⅱ分子，S-100蛋白，CDIa複合物和CD4分子;但與Langerhans細胞不同者，LCH細胞也表達數種巨噬細胞相關標記，包括CD11C，CDW32和CD68。尚很少有可靠的標記能區分LCH細胞與正常皮膚的Langerhans細胞，但有3種標記即胎盤鹼性磷酸酶(PLAP)，花生凝集素(PNA)和干擾素-γ受體(IFN-γR)用來區分正常Langhans細胞與LCH細胞特別有價值。
超微檢查：約50%LCH組織細胞含Birbeck顆粒。
朗漢斯細胞的組織細胞增多症的鑒別診斷
1.以Letterer-Siwe 病為代表的急性播散性朗格漢斯組織細胞增生症應與脂溢性皮炎、毛囊角化病、泛發性念珠菌病等鑒別。LS病在嬰幼兒期發病，全身症状及系統症状明顯，皮損往往伴發紫癜、瘀點為其特點，組織病理檢查可以確診。
2.以Hand-Schüller-Christian 病為代表的慢性播散性朗格漢斯組織細胞增生症和以嗜酸粒細胞肉芽腫為代表的慢性局限性朗格漢斯組織細胞增生症的斑塊性結節和黃瘤性損害應與幼年性黃色肉芽腫、播散性黃色瘤、皮膚黃色瘤、肥大細胞增生症、良性頭部組織細胞增生症等鑒別。
HSC病和嗜酸性粒細胞肉芽腫免疫組化檢查S-100蛋白和CDIa陽性，超微檢查可見Birbeck顆粒，可與以上疾病鑒別。
朗漢斯細胞的組織細胞增多症的西醫治療
(一)治療
治療應根據患者年齡、疾病的範圍和部位而定。
1.單系統受累者(皮膚或骨受累者)
(1)兒童僅皮膚受累，皮損持久不消退者，可局部應用氮芥水溶液(20mg/dl)共用5天。病情頑固者，可用糖皮質激素或抗有絲分裂藥。
(2)成人僅皮膚受累者，局部氮芥治療有效。亦可應用PUVA治療。眶周嗜酸性粒細胞肉芽腫，可用CO2雷射治療。沙利度胺(反應停)亦可緩解皮損，開始100mg/d治療1月，然後50mg/d連服1～2月。
亦有報告口服維A酸(異維甲酸)1.5mg/(kg.d)治療1例患者使皮損完全緩解。僅有骨受累的患者，如有可能可手術切除或刮除。兒童患者可用糖皮質類固醇損害內注射，可避免外科手術損傷發生骨刺和損傷長骨生長板。尚可對成人中累及椎骨、蝶鞍和有骨折危險的持重性長骨進行放射療法。兒童則在其他治療失效後再考慮應用，以免長期放射治療的副作用。
2.多系統受累者，當前最適當的治療為硫酸長春鹼(長春花鹼)或依託泊苷(鬼臼乙義苷)單獨或與糖皮質激素合用。硫酸長春鹼(長春花鹼)0.1～0.2mg/kg靜脈注射，每周1次，共治療1～3月。依託泊苷(鬼臼乙義苷)200mg/㎡口服或靜脈注射，每3～4周中連續注射3天，至少用3～4個療程。複發病例，用以上藥物再治療，60%患者的損害仍能完全消退。此外亦可用甲潑尼龍30mg/kg，靜脈注射，連續3天作為早期治療。對上述單一化學療法無效者，可用硫酸長春鹼(長春花鹼)，環磷醯胺，多柔比星(阿黴素)和苯丁酸氮芥聯合治療。對頑固性和進行性病例可用環孢素和干擾素α2治療。同種異體骨髓移植曾成功地應用於預後很差的1位兒童。
(二)預後
1.急性播散性朗格漢斯組織細胞增生症，如發生自發性血小板減少症和嚴重貧血則常致死亡。患者常有發熱，病情發展迅速，總的來說預後不良。但偶亦見僅有皮損而無系統症状者，則預後良好。
2.Hand-schüller-christian病(HSCD)，病程常長達數年，不經治療約30%患者可致死亡。
3.嗜酸粒細胞肉芽腫(eosinophilic granuloma)，呈慢性經過，有自愈傾向，在罕見情況下，嗜酸性粒細胞肉芽腫可發展為Hand-Schüller-christian病。
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