支氣管平滑肌痙攣

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支氣管平滑肌痙攣又稱哮喘.支氣管哮喘(bronchial asthma)簡稱哮喘病，主要病理變化為支氣管平滑肌痙攣，是兒科常見的呼吸道疾病之一。目前認為支氣管哮喘是一種慢性氣道持續的炎症性疾病，許多細胞在其中起到重要作用，如淋巴細胞、嗜酸粒細胞、肥大細胞等，並伴有非特異性氣道反應明顯增高，以氣道的高反應性(BHR)為主要臨床特徵的一種多因性疾病。在臨床上主要表現為反覆可逆性的喘息和咳嗽發作，胸悶、呼吸困難，這些症状常是可逆的，但也可變重偶致死亡。故對哮喘的防治應與重視。

支氣管平滑肌痙攣的原因

(一)發病原因是多基因遺傳有關的變態反應性疾病，環境因素對發病也起重要的作用。

1.呼吸道感染

(1)呼吸道病毒感染：在嬰幼兒期主要有呼吸道合胞病毒(RSV)、副流感病毒、流感病毒和腺病毒，其他如麻疹病毒、腮腺炎病毒、腸道病毒、脊髓灰質炎病毒偶爾可見。

(2)支原體感染：由於嬰幼兒免疫系統不成熟，支原體可以引起嬰幼兒呼吸道慢性感染，若處理不恰當，可以導致反覆不愈的咳嗽和喘息。

(3)呼吸道局灶性感染：慢性鼻竇炎、鼻炎、中耳炎、慢性扁桃體炎，是常見的兒童上呼吸道慢性局灶性病變，一方面可以引起反覆的感染，另一方面又可以通過神經反射引起反覆的咳喘，需要對這些病灶進行及時處理。

2.吸入過敏物質 1歲以上的幼兒，呼吸道過敏逐漸形成，如對室內的塵蟎、蟑螂、寵物皮毛和對室外的花粉等變應原過敏，長期持續低濃度變應原吸入，可以誘發慢性氣道過敏性炎症，引起機體致敏，併產生氣道慢性特應性炎症，促進BHR形成，隨著接觸變應原時間增加，氣道炎症和BHR逐漸加重，往往發展成兒童哮喘。短時間吸入高濃度變應原可以誘發急性哮喘;這類哮喘發作較為突然，多數在環境中變應原濃度較高的季節發作。

3.胃食管反流由於解剖結構的原因，也有醫源性因素(如應用氨茶鹼、β受體興奮藥等)可以引起胃食管反流，在嬰幼兒尤為多見，它是導致喘息反覆不愈的重要原因之一。臨床上多表現為入睡中出現劇烈的咳嗽、喘息，平時有回奶或嘔吐現象。

4.遺傳因素許多調查資料表明，哮喘患者親屬患病率高於群體患病率，並且親緣關係越近，患病率越高;患者病情越嚴重，其親屬患病率也越高。目前，對哮喘的相關基因尚未完全明確，但有研究表明，有多位點的基因與變態反應性疾病相關。這些基因在哮喘的發病中起著重要作用。

5.其他吸入刺激性氣體或劇烈運動、哭鬧、油漆、煤煙、冷空氣吸入均可作為非特異性刺激物誘發哮喘發作，其中油漆散發的氣體可觸發嚴重而持續的咳喘發作，應盡量避免。劇烈運動、哭鬧使呼吸運動加快，呼吸道溫度降低或呼吸道內液體滲透壓改變，而誘發哮喘發作。

(二)發病機制哮喘的發病機制不完全清楚。多數人認為，變態反應、氣道慢性炎症、氣道反應性增高及自主神經功能障礙等因素相互作用，共同參與哮喘的發病過程。

1.變態反應當變應原進入具有過敏體質的機體後，通過巨噬細胞和T淋巴細胞的傳遞，可刺激機體的B淋巴細胞合成特異性IgE，並結合於肥大細胞和嗜鹼性粒細胞表面的高親和性的IgE受體(FcεR1)。若變應原再次進入體內，可與肥大細胞和嗜鹼性粒細胞表面的IgE交聯，從而促發細胞內一系列的反應，使該細胞合成並釋放多種活性介質導致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症細胞浸潤等。炎症細胞在介質的作用下又可分泌多種介質，使氣道病變加重，炎症浸潤增加，產生哮喘的臨床症状。根據變應原吸入後哮喘發生的時間，可分為速髮型哮喘反應(IAR)、遲髮型哮喘反應(LAR)和雙相型哮喘反應(OAR)。IAR幾乎在吸入變應原的同時立即發生反應，15～30min達高峰，2h後逐漸恢復正常。LAR約6h左右發病，持續時間長，可達數天。而且臨床症状重，常呈持續性哮喘表現，肺功能損害嚴重而持久。LAR的發病機制較複雜，不僅與IgE介導的肥大細胞脫顆粒有關，主要是氣道炎症反應所致。現在認為哮喘是一種涉及多種炎症細胞相互作用、許多介質和細胞因子參與的慢性氣道炎症疾病。

2.氣道炎症氣道慢性炎症被認為是哮喘的基本的病理改變和反覆發作的主要病理生理機制。不管哪一種類型的哮喘，哪一期的哮喘，都表現為以肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞為主的多種炎症細胞在氣道的浸潤和聚集。這些細胞相互作用可以分泌出數十種炎症介質和細胞因子。這些介質、細胞因子與炎症細胞互相作用，構成複雜的網路，相互作用和影響，使氣道炎症持續存在。當機體遇到誘發因素時，這些炎症細胞能夠釋放多種炎症介質和細胞因子，引起氣道平滑肌收縮，黏液分泌增加，血漿滲出和黏膜水腫。已知多種細胞，包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內皮細胞都可產生炎症介質。主要的介質有：組胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、嗜中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、主要鹼基蛋白(MBP)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)、內皮素-1(ET-1)、黏附因子(abhesion molecules, AMs)等。總之，哮喘的氣道慢性炎症是由多種炎症細胞、炎症介質和細胞因子參與的，相互作用形成惡性循環，使氣道炎症持續存在。其相互關係十分複雜，有待進一步研究。

3.氣道高反應性(AHR) 表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘患者發生髮展的另一個重要因素。目前普遍認為氣道炎症是導致氣道高反應性的重要機制之一。氣道上皮損傷和上皮內神經的調控等因素亦參與了AHR的發病過程。當氣道受到變應原或其他刺激後，由於多種炎症細胞釋放炎症介質和細胞因子，神經軸索反射使副交感神經興奮性增加，神經肽的釋放等，均與 AHR的發病過程有關。AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特徵，然而出現AHR者並非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出現AHR。從臨床的角度來講，極輕度AHR需結合臨床表現來診斷。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘。

4.神經機制神經因素也認為是哮喘發病的重要環節。支氣管受複雜的自主神經支配。除膽鹼能神經、腎上腺素能神經外，還有非腎上腺素能非膽鹼能(NANC)神經系統。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，並可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經介質，如血管腸激肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收縮支氣管平滑肌的介質，如P物質，神經激肽等。兩者平衡失調，則可引起支氣管平滑肌收縮。

支氣管平滑肌痙攣的診斷

兒童哮喘起病可因不同年齡，不同誘因有所不同，嬰幼兒哮喘多數在上呼吸道病毒感染後誘發，起病較緩，而兒童哮喘多由吸入變應原誘發，起病較急。哮喘發病初主要表現為刺激性乾咳，隨後出現喘息症状，喘息輕重不一。輕者無氣急，雙肺僅聞散在哮鳴音和呼氣時間延長;重者出現嚴重的呼氣性呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，甚至出現面色蒼白，唇、指甲端發紺以及意識模糊等病情危重表現。體檢時可見三凹征。呼氣時肋間飽滿，叩音兩肺呈鼓音，肝上界下移，心界縮小，表現有明顯的肺氣腫存在，全肺可聞及哮鳴音，如支氣管滲出較多，可出現濕性囉音，嚴重病例由於肺通氣量極少，兩肺哮鳴音可以消失，甚至聽不到呼吸音。哮喘一般自行或給予藥物後緩解。本病為反覆發作，部分病人有明確的季節性，夜間發病較多。發作間歇期，多數患兒症状可完全消失，少數患兒有夜間咳嗽、自覺胸悶不適。

1.嬰幼兒哮喘的特點

(1)日間或夜間咳喘明顯，運動後加重。

(2)病理上以黏膜腫脹、分泌亢進為主，哮鳴音音調較低。

(3)對皮質激素反應相對較差。

(4)易患呼吸道感染。

2.兒童哮喘的特點

(1)多在2歲以後逐漸出現呼吸道過敏。

(2)發病季節與變應原類型有關。

(3)有明顯的平滑肌痙攣，哮鳴音音調高。

(4)對糖皮質激素反應較好。

3.咳嗽變異性哮喘的特點

(1)長期咳嗽，無喘息症状。

(2)咳嗽在夜間或清晨以及劇烈運動後加重。

(3)抗生素治療無效。

(4)支氣管擴張藥及糖皮質激素有特效。

(5)部分患兒存在呼吸道過敏。

(6)一些患兒最終發展成支氣管哮喘。兒童支氣管哮喘根據年齡和臨床表現不同分成3種：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘和咳嗽變異性哮喘。

3.嬰幼兒哮喘診斷標準

(1)年齡<3歲，喘息≥3次。

(2)發作時肺部有哮鳴音，呼氣延長。

(3)有特應性體質(濕疹，過敏性鼻炎)。

(4)有哮喘家族史。

(5)除外其他喘息性疾病。有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷嬰幼兒哮喘;喘息發作2次，並具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管。如同時具有第(3)和(或)第(4)條時，可考慮給予治療性診斷。

4.兒童哮喘診斷標準

(1)年齡>3歲，喘息反覆發作。

(2)發作時兩肺有哮鳴音，呼氣延長。

(3)支氣管舒張劑有明顯療效。

(4)除外其他原因的喘息、胸悶和咳嗽。

(5)對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入;1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大於0.3ml/次，15min後，觀察有無明顯療效。

5.咳嗽變異性哮喘診斷標準

(1)咳嗽持續或反覆發作(夜間，清晨，運動，痰少，無感染)。

(2)氣管舒張劑治療有效(必須標準)。

(3)皮膚變應原試驗陽性，有過敏史或家族史。

(4)氣道呈高反應性，支氣管激發試驗陽性。

(5)除外其他慢性咳嗽原因。

支氣管平滑肌痙攣的鑒別診斷

1.心源性哮喘心源性哮喘常見於左心心力衰竭，發作時的症状與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、急性腎炎並發嚴重循環充血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟 B超和心功能檢查有助於鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動藥或注射小劑量氨茶鹼緩解症状後進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

2.氣管內膜病變氣管的腫瘤、內膜結核和異物等病變，引起氣管阻塞時，可以引起類似哮喘的症状和體征。通過提高認識，及時做肺流量容積曲線，氣管斷層X光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。

3.氣管異物參見氣管支氣管異物。

4.喘息型慢性支氣管炎實際上為慢性支氣管炎合併哮喘，多見於中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。

5.支氣管肺癌中央型肺癌導致支氣管狹窄或伴感染時或類癌症候群，可出現喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴症状進行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細胞，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。

6.變態反應性肺浸潤見於熱帶性嗜酸性細胞增多症、肺嗜酸粒細胞增多性浸潤、多源性變態反應性肺泡炎等。致病原因為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業粉塵等，多有接觸史，症状較輕，可有發熱等全身性症状，胸部X線檢查可見多發性，此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發。肺組織活檢也有助於鑒別。