惡性纖維組織細胞瘤
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惡性纖維組織細胞瘤(malignant fibrous histiotoma，MFH)多發生於深層軟組織，首先由O』Briea和Stoat所報導，原發於骨內者甚為少見。1972年Feldman和Norman提出將此瘤作為一種獨立的骨腫瘤類型，以前常將骨內MFH誤認為骨肉瘤、纖維肉瘤、骨巨細胞瘤或骨轉移性癌等。
惡性纖維組織細胞瘤由可分化為組織細胞和成纖維細胞的細胞形成。近年來，已發現此腫瘤的變種有：多形分層型，粘液型，巨細胞型、炎症型、血管瘤樣型等。除了代表其各自不同的解剖—臨床病種和不同的治療方法和預後外，這些變種均應被認為是屬於惡性纖維組織細胞瘤的臨床表現中的一部分。同時，這些變種特有的症状往往可以做為確定診斷的重要依據。
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病理
此瘤由發生間變的組織細胞和纖維母細胞所構成，現時可見有良惡性多核巨細胞和炎症細胞。無鈣化灶，組織細胞呈圓形或近圓形，核為圓形或腎狀，有明顯的異形性，富於胞漿，並有吞噬現象。泡沫細胞中含細胞碎屑和含鐵血黃素等。纖維母細胞疏密不一，細胞呈漩渦狀或車輻狀排列，細胞體積較大，卵圓形，核明顯異形性，多核巨細胞有良惡性之分。前者很象破骨細胞或杜頓（Touton）巨細胞，惡性者為瘤巨細胞。
腫塊常呈多葉狀，灰—白色，有時為黃色或黃褐色（脂質、含鐵血黃素）腫塊中，特別在粘膜樣變種中有膠狀區域。在血管瘤樣的類型中出血病變區居優勢，並伴發充滿血液的大腔隙。在炎症病變中，黃色尤為明顯。有時出血和壞死較廣泛，以致整個腫瘤的腫塊均變為含有液體的囊而類似於—囊性血腫。有時腫瘤外觀似已完全包被，但實際上，病變已浸潤至其周圍的組織。
1.組織病理學特徵和鑒別診斷
（1）多形分層型
組織學表現以顯著的細胞多形性為特徵。梭形、卵圓形和巨細胞同時存在，後者既可為良性又可為惡性。這些細胞的多形性改變、明顯的有絲分裂、染色過深的核、粗大的染色質和體大的核仁等不典型性常見於此種病變。有時，巨細胞、單核及梭形細胞均有濃染的嗜曙紅胞漿，並伴有前期的肌樣質。但從無橫行的條紋狀圖像可見。
上述細胞的多形成分可能也是形成病灶的主要成份，但同時有所謂的分層改變。梭形細胞和膠原纖維多呈螺旋狀或風車狀排列，常常在其中心由膠原或小血管形成的嗜曙紅區向周圍放射。梭形細胞的銀染色顯示—特別明顯的網狀模式，並包圍單個細胞，而在組織細胞佔優勢的區域，外包繞小的細胞組織。在分層區的中央，嗜銀性表現特別明顯。由於病變區含有脂質，因此，可見含量不等的泡沫細胞。有時，還可見急性和/或慢性炎症浸潤現象。
胞漿的PAS染色呈陽性，但相當不規則，且較多變，而且主要對抗澱粉酶和透明質酸酶（為粘多糖而非糖原）。同一腫瘤中，可在多形改變佔優勢的區域旁側發現典型的分層和膠原化外觀。
惡性纖維組織細胞瘤尚須與所有具有顯著多形性的腫瘤，尤其是非常少見的多形性橫紋肌肉瘤相鑒別。後者很難見到橫紋，在電鏡下可顯示成橫紋肌細胞的分化；另外，對澱粉酸敏感的PAS陽性（糖原）是明顯而不變的。
本病與多形性的脂肪肉瘤的鑒別診斷比較困難。後者無分層改變，但有成脂細胞和脂細胞的分化。在惡性纖維組織細胞瘤中也可能存在胞漿內空泡，但在成脂細胞中，空泡能向細胞核和周圍轉移，並使核變平，另外，在惡性纖維組織細胞瘤細胞形成的空泡中含有粘多糖物質。由於兩種腫瘤（前者和多形性脂肪肉瘤）的脂質染色均為陽性，故對鑒別診斷無任何意義。
在未分化和多形癌中也可能呈現惡性纖維組織細胞瘤外觀，在這些腫瘤中，對糖原和樂蛋白的特殊染色，並通過電鏡檢查尋找上皮分化區，具確定診斷的作用。
隆凸性皮膚纖維肉瘤，位於皮膚，並有其臨床特徵，諸如，具有彌散性分層外觀，而無多形細胞，呈低度惡性的組織學表現，以及無壞死現象等。根據上述臨床表現可與惡性纖維組織細胞瘤相鑒別，兩者之間唯一可做為診斷的是前者均在皮膚發病且形態小而無壞死。
（2）粘液樣變異
Weiss和Enzinger（1977年）認為：確定粘液樣變種的重要依據之一是前者含有占整個腫瘤一半以上的粘液樣成份。粘液樣改變區域的惡性纖維組織細胞瘤以多形、分層為特徵的區域旁排列。有時兩者的組織學結構可明顯分開，有時，則雜亂地混合在一起。細胞內或細胞外粘多糖的堆積，可極大地改變腫瘤的外觀。其成束狀或分層狀的模式可相應減少，或全部消失。血管顯示更加清楚，細胞含有空泡。在粘液樣區見不到成束的分層的改變；血管呈叢狀樣彌散，以致很難與粘液樣脂肪肉瘤相鑒別，形成空泡的細胞也可能類似於脂肪母細胞，兩者不同之處，在於前者含有粘多糖酶。後者一般具有低度惡性腫瘤的特徵。事實上，多形細胞的多形性並不十分顯著，而叢狀血管增生則比較廣泛彌散和典型。在高度惡性的粘液樣脂肪肉瘤或多形性脂肪肉瘤病例中，均無典型的惡性纖維組織細胞瘤所特有的分層外觀。
在纖維肉瘤中，也可能存在粘液樣病變區，但纖維肉瘤為單一形態的梭形細胞增生，並排列呈「人」字形。在具有粘液樣外觀的假性肉瘤病灶中，還有必要對結節性筋膜炎進行論述。後者的結構，類似於形成顆粒組織；血管的曲線改變（呈「S」形）和不清晰的非典型性有絲分裂圖像，有助於診斷。
最後，肌肉粘液瘤因無血管增生及惡性細胞成分，而與粘液樣惡性纖維組織細胞瘤有所不同。
（3）巨細胞變異
Enzinger等在1972年所論述的此類變異，含明顯的巨細胞成份為特徵。細胞增生並聚合成多個互相融合的小結節。顯著的巨細胞中存在典型和非典型細胞核的特徵。炎症改變居優勢，在多發的壞死區周圍更加明顯。有時，在新生結節周圍，有結締組織的骨軟骨樣化生。
（4）炎症變異
Oberling於1935年對腹膜後的病變命名為「黃肉芽腫」，kiriakoj和kemp.1972年確認其為炎症型的惡性纖維組織細胞瘤。其細胞成份與多形性類型中的細胞成份楨，但在本病中，黃色瘤和炎症的成份居優勢。
在組織學方面：組織細胞型細胞充滿脂質（黃色瘤細胞），顯示程度不同的多形性及不典型性，在不同程度上與炎症成份組合但無壞死；加之，以淋巴細胞、單核細胞和粒細胞為主。血管成份豐富。因此，可見其為肉芽組織。如果檢查更多的病灶標本，則可發現能做為確診惡性纖維組織細胞瘤根據的多形分層區域。
鑒別診斷必須包括分層的多形性惡性纖維組織細胞瘤和炎症成份特別明顯的纖維肉瘤。在炎症成分特別明顯時，必須與多形分層的惡性纖維組織細胞瘤及纖維肉瘤鑒別診斷，但在此兩種腫瘤中，炎症成份在大多數情況下與壞死區並存，而且最重要的是無擴展的黃色瘤成份。另一需與本病相鑒別的還有非腫瘤的炎症性/肉芽腫過程，所以為了明確其惡性改變的性質和基於鑒別診斷的需要，在進行病理檢查時，應儘可能地多取檢查的標本。
（5）血管瘤變異
血管瘤變種的情況多在兒童和成年早期出現，而且必須與惡性血管瘤相鑒別。Enzinger 1979年將其確定為三種典型表現：①多發生在融合區的索或小泡處的組織細胞密集區；②類似於動脈瘤樣骨囊腫的囊性—出血性病灶；③瀰漫的炎症性浸潤。
炎症成份通常在腫瘤周圍形成一層狀結構。血管壞死和出血區占腫瘤的大部，並常位於中央。血管腔隙內無內皮襯裡，其基礎細胞為單核或多核的組織細胞，一般在其周圍有假囊。
（6）組織細胞變異
腫瘤最主要由球形細胞組成。其圓核外周有時包繞著鋸齒狀的外膜。通常可見形體較大的核仁和呈嗜曙紅性的胞漿。細胞具有吞噬活動的特點。分層的外觀很少出現，而且散在發生。與這些基礎細胞同時出現的有巨細胞、泡沫細胞和梭形細胞。多發的壞列區與炎症性淋巴單核細胞浸潤並存。
組織細胞變種，需與上皮樣肉瘤相鑒別。後者在淺表部位發病時，具有典型的假肉芽樣改變，並伴發中心性壞死；在深部發病者，其細胞呈結節和串珠狀。另外，還需與未分化癌的轉移和惡性淋巴瘤的大細胞相鑒別。
2.組織發生和發病機理
儘管對本病的組織發生和發病機理尚有爭議，但一般認為惡性纖維組織細胞瘤，來源於未分化的間充質細胞，並分化為纖維細胞和組織細胞。軟組織的惡性纖維組織細胞瘤與其病變在骨中一樣，可繼發於放射治療後。目前已在乳癌腺、惡性淋巴瘤、漿細胞和何杰金氏病的放射治療的部位發現前述現象。
臨床表現
最常見到的軟組織惡性腫瘤之一。由於近年來將以往單獨分類為我形性橫紋肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤和罕見的稀疏分化性纖維肉瘤等均歸屬於惡性纖維組織細胞瘤，所以，後者的發病數量增多，範圍擴大。根據臨床工作需要，又將上述病變分為數種變種。通常，在對無特殊細胞分化改變的多形性肉瘤重複進行檢查時，即顯示惡性纖維組織細胞瘤的形態特徵。惡性纖維組織細胞瘤明顯好發於男性。
發病年齡較晚，一般從50~70歲。僅血管瘤樣型者可在20歲以前發病。
惡性纖維組織細胞瘤好發於肢體（特別是下肢、尤以大腿為多見）及腹膜後者主要為炎症型變種。約90%以上病變的部位較深，多在筋膜下發病，約10%的病變發生在淺表部位。相反，血管瘤樣型（變種）者好發於肢體的皮膚和皮下組織。
為在深層逐漸生長的球形腫塊。有時生長較緩慢，有時則非常快。一般無疼痛症状。通常從發生腫脹至確定診斷的時間，從數月到數年不等。位於腹膜後者診斷較難和較遲。症状包括厭食、體重下降及腹腔器官受壓等。對位於筋膜上的病變較易診斷，當腫瘤形體為中等大小時即可發現。有時腫瘤呈囊性變和/或出血，以致有可能誤診為血腫。
影像學表現
少數情況下，當腫瘤貼近骨骼時，可能顯示淺表性骨質溶解或骨膜反應。骨掃描檢查對鄰近的骨反應很敏感。很少見到病灶的鈣化和骨化，但有時也可在腫瘤周圍或腫瘤內見到。血管造影可顯示其與其他惡性腫瘤所共有的變化。但有時甚至在非常大的腫瘤內，可因組織壞死和出血，而呈現為無血管的影像。主要血管可能移位和受壓，但很少被浸潤。CT和MRI顯示為實心的，非均質性腫塊。有時可見大的含有液體的囊腔。
病灶呈灶樣缺損的透亮區，多有完整邊緣，好發於干骺端，經常可見有皮質破壞，並穿透到軟組織中去。無明顯骨膜反應。X線徵象類似於其他原發或繼發的惡性腫瘤，無特徵性，全身骨掃描和CT檢查有助於腫瘤鑒別的來源為髓內或骨外。
治療
廣泛切除或根治性切除，對局部控制和清除腫瘤病變有一定效果，但不能避免轉移。轉移一般出現較早，且大部分為肺轉移（80%），其次為淋巴結（10%）及肝和骨轉移。
此腫瘤為高度惡性，預後差，5年生存率極低。近年來，隨著治療方法的改進，生存率有了提高。如作手術徹底切除加長期化療，5年生存率可提高至57～67%。放射治療一般無效，僅可試用於不能手術者。
預後
變種的不同形態學外觀，對診斷特別重要。事實上，在變種和預後之間並無明顯的關係。後者似與臨床因素，如好發及所在部位、形體大小和腫塊的局限性等關係更為密切。例如，局限在皮下組織的腫瘤約10%可發生轉移，而與部位較深者相比，後者約40%發生轉移，在肢體中，遠側發病較近側者預後好。預後最差者為腹膜後腫瘤。
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