嵌頓性腹股溝斜疝
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嵌頓性腹股溝斜疝(incarcerated indirect inguinal hernia)又稱「箝閉疝」(incarerated hernia)是指腹腔臟器進入疝囊後，由於外環狹窄，不能自行複位而停留在疝囊內，繼而發生血液循環障礙，這是腹股溝疝常見的併發症，如不能及時恰當的處理，往往造成絞窄性腸梗阻、腸壞死而引起嚴重的後果。
目錄 |
嵌頓性腹股溝斜疝的病因
(一)發病原因
多因腹腔內壓力突然增加所致，如強度用力勞動、劇烈咳嗽或排便，小兒哭鬧等。
(二)發病機制
腹腔內壓力的增加，迫使更多的腹腔臟器擴張疝環而進入疝囊。當腹腔內壓力暫時減低時，疝環又彈性回縮，阻止疝內容物複位而嵌頓。疝嵌頓後，可引起局部疼痛，疼痛又可以反射性引起腹壁肌肉痙攣，而加重嵌頓。
初發的疝或小嬰兒的疝囊頸較細，外環較狹小，易發生嵌頓。進入疝囊的臟器被嵌頓後，血液循環障礙，靜脈迴流受阻、淤血、水腫，疝囊內滲液。若疝內容物為腸管，嵌頓後可出現腸梗阻。嵌頓時間超過24～48h，少數嚴重者4h即可發生絞窄壞死。疝囊內的腸管或腸系膜發紺、水腫或片狀出血。晚期腸壁發生缺血壞死、穿孔，腸內容物外溢，囊內感染，隨之被蓋各層急性蜂窩組織炎或膿腫，感染延及腹膜則可引起急性瀰漫性腹膜炎。
嬰幼兒嵌頓疝中，由於精索血管長時間受壓，可並發睾丸梗死，有資料報導其發生率為2.3%～15%。
嵌頓性腹股溝斜疝的症状
(1)疼痛性腫塊：腹股溝斜疝發生嵌頓時，在腹股溝及陰囊部出現疼痛性包塊，或原疝塊增然增大、變硬，不能還納腹腔，疼痛明顯加劇，呈持續性並有觸痛;小兒可表現為突然哭鬧或手指向腫物表示疼痛。
(2)腸梗阻症状：嵌頓的內容物為腸管時，可出現腹部絞痛、噁心、嘔吐、便血，若未能及時處理，則排便、排氣停止，腹脹明顯加重。
女孩腹股溝疝的疝內容物常是卵巢和輸卵管，亦可發生嵌頓，因沒有腸梗阻症状易被忽略。
(3)毒血症表現：疝嵌頓發生絞窄，患者可有體溫升高、脈搏加快，甚至發生中毒性休克。
(4)嚴重的水、電解質和酸鹼紊亂。
2.體征 體檢發現腹股溝部有腫物隆起，質硬、皮膚發紅，有觸痛，咳嗽時局部無衝動感，疝內容物不能還納入腹腔。
典型的嵌頓性腹股溝疝的診斷並不困難，在腹股溝部或陰囊部出現不能自行複位的疼痛性包塊時，應首先考慮嵌頓疝，若既往有腹股溝疝病史，診斷更為確定。
嵌頓性腹股溝斜疝的診斷
嵌頓性腹股溝斜疝的檢查化驗
1.B超檢查 彩色都卜勒能探查腹股溝疝病人的雙側腹壁下動脈，並根據疝囊頸和疝囊位於腹壁下動脈內側還是外側鑒別為直疝與斜疝;還可觀察疝內容物的血供情況，血流速度，以了解有無絞窄和壞死。
2.立位X線平片 在嵌頓性腹股溝疝時顯示腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻徵象，有助於明確診斷。
3.直腸指診 在嵌頓時手指可觸及由腹腔通過內環進入腹股溝管內的腸管，檢查時須與健側作對比。直腸指診配合腹部捫診，對鑒別嬰幼兒嵌頓疝和其他疾病有重要價值。
嵌頓性腹股溝斜疝的鑒別診斷
1.鞘膜積液 當病兒哭鬧不安時，腹股溝部的腫物常偶然被家長發現，並誤認為是與哭鬧不安同時出現的，因此從病史當中難於排除嵌頓疝;當鞘膜積液迅速增大伴有感染時，或反覆進行手法複位，致使局部皮膚發紅有觸痛時，則更難與嵌頓疝鑒別。
2.隱睾並發精索扭轉 部分病兒因劇烈疼痛，出現反射性嘔吐，查體時發現腹股溝區有腫物，易誤診為嵌頓疝。睾丸位於腹股溝內，為實質性腫塊，患側陰囊發育不良，陰囊內無睾丸，有助於鑒別。
3.急性腹股溝淋巴結炎 早期腫塊堅硬，邊界不清，局部皮膚紅腫，並有觸痛，很像小型嵌頓疝。個別病例伴有發燒、嘔吐、更易與嵌頓疝相混淆，但無腸梗阻症状。
4.腸梗阻 部分病人僅有腸梗阻症状和體征，沒有疝的病史時常誤診為腸梗阻進行保守治療。此情況多發生於肥胖者和嬰幼兒，因其皮下脂肪較厚而疝塊較小，腹股溝腫塊不明顯。若檢查者只注意X線檢查，滿足於腹腔內腸管氣液面，忽略了腹股溝部的檢查及該部位腸襻內的氣液面，即易誤診。肛診檢查容易鑒別，嵌頓時手指可觸及由腹腔通過內環進入腹股溝管內的腸管，與健側作對比即能清楚的查出。
嵌頓性腹股溝斜疝的併發症
腹腔臟器發生絞窄是嵌頓疝的主要併發症，不能及時處理，可發展為腸梗阻、腸壞死、腸破裂，急性瀰漫性腹膜炎及中毒性休克等，可致患者死亡。
嵌頓性腹股溝斜疝的預防和治療方法
(一)治療
1.手法複位 一般情況下，嵌頓疝一經確診即應急診手術，解除嵌頓，以防腸壞死。僅在下列情況下可先試行手法複位。
(1)適應證：嵌頓時間在3～4h以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者;年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸襻尚未絞窄者。
(2)複位方法：給予患者足量的解痙劑及鎮靜劑，如阿托品、地西泮(安定)等，使其安靜入睡;令患者仰臥、頭低腳高位(抬高床尾20°);術者一手輕柔外環處，以減輕局部水腫，使肌肉鬆弛;然後在外環處用拇、食指固定疝蒂。另一手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、持續加壓。複位後常有少量氣體通過的感覺，然後疝塊消失，有時可聽到「咕嚕」聲。此後腹脹減輕，排氣排便。2～3天後局部組織水腫消退，可考慮手術治療。
(3)注意事項：行手法複位時應注意以下問題：①高度懷疑絞窄者不可試用手法複位。②切忌粗暴擠壓疝塊，以免擠破腸管，使腸管回納後造成瀰漫性腹膜炎。③回納後繼續觀察24～48h。臨床上某些患者疝嵌頓的時間不長，可能亦無腸絞窄表現，但由於疝環壓迫腸壁，已形成條形壞死，複位後因腸管脹氣，可出現遲發性破裂，所以複位後需嚴密觀察腹部病情變化。④手法複位失敗者應積極準備手術治療。手法複位成功率可達97.1%。
(4)手法複位合併症：
①腸穿孔：手法複位後如出現腹脹、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，面色蒼白等情況，行腹部透視膈下有游離氣體，應立即收入院急診手術。有資料記載，小兒腹股溝疝手法複位後腸穿孔的發生率佔0.3%。
②便血：因嵌頓的腸管黏膜水腫、出血、複位後有血便，經止血藥及輸液、禁食等治療可緩解。
③發熱：手法複位後第1天，患者可有發熱，可能與嵌頓腸管內滲出再吸收有關，適當給予抗生素治療。
2.手術治療
(1)適應證：嵌頓疝如有下列情況應緊急手術：①嵌頓時間已超過12h者;②疝發生嵌頓已有便血，或全身情況嚴重者;③女孩嵌頓疝，因其疝內容常常是卵巢和輸卵管，多不能手法複位;④新生兒嵌頓疝因不能明確發病時間，往往是發病很久才發現，而且腸管及睾丸發生壞死率很高;⑤手法複位未成功者。
(2)手術方法：
①術前準備：補液糾正水電解質紊亂;置胃管胃腸減壓;給予廣譜抗生素。
②手術：宜在全麻或硬膜外麻醉下進行，切口要能完全暴露疝塊。術中應剪開內環外側，儘快解除疝內容物的嵌頓狀態。同時須將疝內容物輕輕按住，防止還納腹腔;將疝內物遠近兩端約20cm的腸管牽出觀察，包括：腸管的色澤、腸管的張力、腸壁的蠕動及蠕動腸壁能否通過嵌閉腸曲、腸系膜血管搏動、疝囊內的滲液是否混濁、帶有臭味等。如嵌頓的腸襻較多，還應檢查位於腹腔內的中間腸襻是否壞死，警惕逆行性嵌頓的發生。若懷疑壞死時，可在腸系膜根部注射適量0.25%普魯卡因5～10ml，同時用溫熱生理鹽水熱敷腸管，也可將腸管暫時放入腹腔內，觀察15～20min後，如腸管轉為紅色，腸蠕動及腸系膜動脈搏動恢復，可送回腹腔，然後按一般複發性疝處理。經上述處理，腸管仍不能肯定活力，則按腸管壞死處理。
絞窄性疝，腸管已壞死、穿孔致疝囊積膿和疝囊被蓋組織發生炎症時，應行局部切開引流。此時，勿切開嵌頓環，防止腸管回納腹腔，引起腹膜炎。若局部引流後，腸梗阻並未解除，應作腹部探查，酌情施行腸切除吻合術，或施行病變腸管遠近兩側正常組織腸管間側側吻合，待病情好轉，再切除壞死腸管。絞窄疝僅腸壞死者，可施行腸切除吻合術，但不宜做疝修補術，僅行疝囊高位結紮，因手術區污染嚴重以免因感染致修補失敗。
此外，少數嵌頓性或絞窄性疝，因麻醉後疝環鬆弛，加之消毒時擠壓局部，致腸管回縮入腹腔，手術切開疝囊無內容物。此時必須仔細探查腸管或大網膜，必要時另作腹部切口，確定被嵌頓腸管或大網膜是否壞死，而作相應處理。
(3)術中副損傷的原因和預防：
①腸管損傷：由於疝內容物腸管未完全還納，特別是難復性疝，腸管與疝囊有粘連，嵌頓疝時，切開疝囊可能誤將腸管切破，故在切開疝囊前，應用鑷子將疝囊提起，確定下面無腸管後再切開;嵌頓疝內環狹窄又未松解，勉強還納易將水腫脆弱的腸壁損傷，造成漿肌層撕裂，故應在內環充分松解的情況下還納腸管，如有漿肌層撕裂，應及時縫合;縫合結紮疝囊頸時，特別是麻醉不理想，呼吸不平穩時，腸管向外突出，易將其刺傷或誤扎，故應在直視下縫扎疝囊頸;另外對滑疝如腸管游離不充分，也易誤傷誤扎。
②輸精管損傷：小兒的精索不像成人那樣呈束狀，血管與輸精管分散貼敷於疝囊的外下方，輸精管很細，呈銀白色，屈曲狀，術中如不仔細辨認，偶可發生損傷。造成輸精管損傷的原因可能為：游離疝囊時，誤將輸精管當成纖維條索而切斷;未把輸精管從疝囊壁上分開即橫斷疝囊;輸精管游離不夠高，未達疝囊頸部，縫扎疝囊頸時被誤扎。
③膀胱損傷：疝手術時偶可損傷膀胱，如小兒膀胱位置較高，壁較薄，靠近前腹壁;術前未排尿，致使膀胱充盈;皮膚切口偏內，外環顯露不清，有時可將膀胱提出，誤認為疝囊而切破，故應十分注意。在分不清疝囊和膀胱時，應行穿刺或導尿，切忌盲目切開。膀胱被切開後，應立即進行修補手術，用可吸收羊腸線作黏膜和肌層內翻縫合，術後保留導尿管1周，全身應用抗生素治療。
④神經損傷：在腹股溝區主要有髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經。這些神經與提睾肌和精索關係密切。在手術切開腹外斜肌腱膜及外環時，未將神經從腱膜下推開而被切斷;切開提睾肌時未注意而切斷;疝修補時，重複縫合腹外斜肌腱膜時或在精索周圍組織鉗夾止血時將神經結紮。神經損傷後可造成該部位腹壁肌肉萎縮，易致疝複發。另外也可引起恥骨上方及陰囊區或大腿內側皮膚疼痛或麻木。症状輕者可做局部理療或封閉治療。保守治療無效者，可沿髂前上棘平面做切口，於腹外斜肌腱膜處找到該神經將其切斷。
⑤血管損傷：血管損傷及出血是疝手術的嚴重併發症。腹壁下動脈在腹股溝韌帶的深面，起於髂外動脈。其體表投影為腹股溝韌帶中、內1/3的交點與臍的連線。在手術縮小內環時，進針過深可刺傷該血管;在內環的內下側剪開時，可傷及腹壁下動脈造成大出血。該血管位置較深，不易止血，故需將食指經內環伸入腹腔，在內環的內側向前壓迫腹壁控制出血。然後清除血腫，在直視下結紮該血管。
另外，在行疝修補術縫合腹股溝韌帶時進針過深，可能刺傷股動、靜脈致出血。應立即去除縫線，用熱鹽水紗布壓迫止血，多能達到目的。如仍不能止血，則可能有血管撕裂傷，應擴大切口，在直視下進行血管縫合修補。
(4)術後併發症的防治：
①陰囊血腫：腹股溝斜疝術後發生陰囊血腫者較多，有人報告佔10%，在此基礎上也易發生感染。其主要原因是疝囊大，剝離面較廣，滲血較多，止血不完善所致。
對巨大疝不必將全部疝囊剝離，應橫斷疝囊，並將遠端疝囊保留，以減少損傷;此外應徹底止血，即或是很小的出血點，也應結紮。如已發生血腫，可穿刺抽吸積血，多數血液滲入組織間隙，可做理療促進吸收。全身應用抗生素防止繼發感染。
②睾丸移位：游離疝囊時將睾丸牽出，又未將其複位;或縫合外環時誤將精索縫住，致使睾丸移位。故術中應常規檢查睾丸位置，並用手適當牽拉睾丸1～2次，以使睾丸及精索置於適當位置。
③睾丸萎縮：多因嵌頓的腸管壓迫睾丸的血液供應，導致睾丸壞死及萎縮;或術中損傷精索血管，特別是睾丸動脈，也可致睾丸萎縮。因此游離疝囊時手法要輕柔，特別是巨大疝囊，不必全部剝離，以減少損傷血管的機會。有文獻記載手術後睾丸萎縮的發病率為2.3%～15%，急診手術睾丸萎縮的發生率更高，所以手法複位後擇期手術較急診手術更安全。
④鞘膜積液：殘餘疝囊的口較小，閉合後形成無效腔而積液。如將殘餘疝囊之口開大，即可避免。如已發生積液者穿刺抽液1～2次可痊癒。
⑤疝複發：除與切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有關外，手術結紮疝囊的高度不夠，在疝囊頸部留有盲袋;疝囊結紮不緊，或結紮線剪得過短，致結紮線脫落;或疝囊頸結紮後殘端保留過短，致使部分疝囊壁回縮;內環荷包縫合時針距不均或過大，緊縮荷包後留有較大的空隙，形成疝再發的通道;游離疝囊頸，致其撕裂，未及時修補造成裂隙，而致疝再發;嵌頓疝切開內環複位後，如內環未加修補，也可能成為複發的原因;對巨大疝，術中未加強腹股溝管前壁，由於腹壁鬆弛使疝再發。故此，術中縫扎疝囊頸一定要確切，結紮三扣，距第三結0.3cm剪斷結紮線。疝囊壁殘端不宜過短，應保留0.5cm，不做懸吊固定。荷包縫合的針距要均勻，裡面針距要小，外面針距可稍大，結紮後不會留有空隙。複發疝需再次手術，疝囊做高位結紮及加強腹股溝管修補術。
(二)預後
嬰幼兒腹股溝嵌頓疝的手法複位成功率為97.1%;手術治療的治癒率高達97.5%以上。小兒腹股溝疝治癒後患兒的生長發育均不受影響，術後出現睾丸萎縮的發生率文獻記載為2.3%～15%，疝複發率為1.1%～2.2%。
嵌頓性腹股溝斜疝的護理
1.早診斷，早治療。
2.改變不良的生活習慣，培養健康的生活方式
(1)戒煙：吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導致腹內壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發因素之一。因此老年人最好不吸煙或減少吸煙量。
(2)保持大便通暢：便秘是導致腹壓增加的重要原因之一，故保持大便通暢是預防腹股溝疝的有效方法。老年人應多食蔬菜、水果，定量飲水，養成定時排便的習慣等。
3.積極預防和治療促使腹內壓增高的疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
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