小兒功能性消化不良
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功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是指有持續存在或反覆發作的上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、反酸、噁心、嘔吐等消化功能障礙症状，經各項檢查排除器質性疾病的一組小兒消化內科最常見的臨床症候群。功能性消化不良的患兒主訴各異，又缺乏肯定的特異病理生理基礎，因此，對這一部分病人，曾有許多命名，主要有功能性消化不良、非潰瘍性消化不良(non-ulcer dyspepsia，NUD)、特發性消化不良(idiopathic dyspepsia)、原發性消化不良(essential dyspepsia)、脹氣性消化不良(flatulent dyspepsia)、上腹不適症候群(epigastric distress syndrome)等，目前國際上多採用前3種命名，而「功能性消化不良」尤為大多數學者所接受。
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小兒功能性消化不良的病因
(一)發病原因
功能性消化不良的病因不明，目前認為是多種因素綜合作用的結果。這些因素包括了飲食和環境、胃酸分泌、幽門螺旋桿菌感染、消化道運動功能異常、心理因素以及一些其他胃腸功能紊亂性疾病，如胃食管反流性疾病(GERD)、吞氣症、腸易激症候群等。
(二)發病機制
其發病機制尚不清楚，與下述機制有關：
1.飲食與環境因素 功能性消化不良病人的症状往往與飲食有關，許多患者常常主訴一些含氣飲料、咖啡、檸檬或其他水果以及油炸類食物會加重消化不良。雖然雙盲法食物誘發試驗對食物誘因的意義提出了質疑，但許多患兒仍在避免上述食物並平衡了膳食結構後感到症状有所減輕。
2.胃酸 部分功能性消化不良的患者會出現潰瘍樣症状，如飢餓痛，在進食後漸緩解，腹部有指點壓痛，當給予制酸劑或抑酸藥物症状可在短期內緩解。這些都提示這類患者的發病與胃酸有關。
然而絕大多數研究證實功能性消化不良患者，基礎胃酸和最大胃酸分泌量沒有增加，胃酸分泌與潰瘍樣症状無關，症状程度與最大胃酸分泌也無相關性。所以，胃酸在功能性消化不良發病中的作用仍需進一步研究。
3.慢性胃炎與十二指腸炎 功能性消化不良患者中大約有30%～50%經組織學檢查證實為胃竇胃炎，歐洲不少國家將慢性胃炎視為功能性消化不良，認為慢性胃炎可能通過神經、體液因素影響胃的運動功能，也有作者認為非糜爛性十二指腸炎也屬於功能性消化不良。應當指出的是，功能性消化不良症状的輕重，並不與胃黏膜炎症病變相互平行。
4.幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染 Hp是一種革蘭陰性細菌，一般定植於胃的黏液層表面。無症状成人中Hp的感染率在35%以上，90%以上的十二指腸潰瘍病人存在Hp。鉍劑加抗生素可以根除Hp，使組織學胃炎消退，還可以使潰瘍的複發率從每年的80%以上降低至每年以下。所以Hp是十二指腸球部潰瘍和慢性胃竇炎的重要原因，這一點已基本明確。
但Hp慢性感染與功能性消化不良關係的研究結果差異很大。急性Hp感染可引起一過性的噁心、腹痛和嘔吐等症状，但尚無確切證據表明這種細菌可以引起慢性功能性消化不良。成人中功能性消化不良患者Hp的陽性檢出率為40%～70%，與人群流行病學結果相近。嚴格的對照研究未證實功能性消化不良患者Hp感染率高於正常健康人。Hp陽性和Hp陰性者的胃腸運動和胃排空功能無明顯差異。且Hp陽性的功能性消化不良患者經根除Hp治療後其消化不良症状並不一定隨之消失。
最近的一項研究提出，根治幽門螺桿菌從長期來說，可能對症状緩解有益，但不能立即生效。更進一步的研究還證實，Hp特異性抗原與功能性消化不良間不存在相關性，Hp甚至其特異血清型CagA與任何消化不良症状或任何原發性功能性上腹不適症状均無關係。然而，兒童中的研究卻發現功能性消化不良的Hp感染率明顯高於健康兒童(P<0.01)，經抗Hp治療者消化不良症状可以消失。因此，Hp在功能性消化不良中的作用還需作進一步的研究。
5.胃腸運動功能 現在許多的研究都認為功能性消化不良其實是胃腸道功能紊亂的一種。它與其他胃腸功能紊亂性疾病有著相似的發病機理。1990年，一個由臨床研究者組成的國際工作小組在羅馬制定出一個有關胃腸道功能紊亂的分類標準，稱為羅馬標準。近年來隨著對胃腸功能疾病在生理學(運動-感覺)、基礎學(腦-腸作用)、精神社會學等方面的進一步了解，並基於其所表現的症状及解剖位置，羅馬委員會又對此診斷標準進行了修訂，制定了新的標準，即羅馬Ⅱ標準。羅馬Ⅱ標準不僅包括診斷標準，亦對胃腸功能紊亂的基礎生理、病理、神經支配及胃腸激素、免疫系統做了詳盡的敘述，同時在治療方面也提出了指導性意見。因此羅馬Ⅱ標準是目前世界各國用於功能性胃腸疾病診斷、治療的一個共識文件。
該標準認為：胃腸道運動在消化期與消化間期有不同的形式和特點。消化間期運動的特點則是呈現周期性移行性綜合運動。空腹狀態下由胃至末端迴腸存在一種周期性運動形式，稱消化間期移行性綜合運動(MMC)。大約在正常餐後4～6h，這種周期性、特徵性的運動起於近端胃，並緩慢傳導到整個小腸。每個MMC由4個連續時相組成：Ⅰ相為運動不活躍期;Ⅱ相的特徵是間斷性蠕動收縮;Ⅲ相時胃發生連續性蠕動收縮，每個慢波上伴有快速發生的動作電位(峰電位)，收縮環中心閉合而幽門基礎壓力卻不高，處於開放狀態，故能清除胃內殘留食物;Ⅳ相是Ⅲ相結束回到Ⅰ相的恢復期。與之相對應，在Ⅲ期還伴有胃酸分泌、胰腺和膽汁分泌。在消化間期，這種特徵性運動有規則的重複出現，每一周期約90min左右。空腹狀態下，十二指腸最大收縮頻率為12次/min，從十二指腸開始MMC向遠端移動速度為5～10cm/min，90min後達末端迴腸，其作用是清除腸腔內不被消化的顆粒。
消化期的運動形式比較複雜。進餐打亂了消化間期的活動，出現一種特殊的運動類型：胃竇-十二指腸協調收縮。胃底出現容受性舒張，遠端胃出現不規則時相性收縮，持續數分鐘後進入較穩定的運動模式，即3次/min的節律性蠕動性收縮，並與幽門括約肌的開放和十二指腸協調運動，推動食物進入十二指腸。此時小腸出現不規則、隨機的收縮運動，並根據食物的大小和性質，使得這種運動模式可維持2.5～8h。此後當食物從小腸排空後，又恢復消化間期模式。
在長期的對功能性消化不良病人的研究中發現：約50%功能性消化不良患者存在餐後胃排空延遲，可以是液體和(或)固體排空障礙。小兒功能性消化不良中有61.53%胃排空遲緩。這可能是胃運動異常的綜合表現，胃近端張力減低，胃竇運動減弱，胃電紊亂等都可以影響胃排空功能。胃內壓力測定發現，25%功能性消化不良胃竇運動功能減弱，尤其餐後明顯低於健康人，甚至胃竇無收縮。兒童中，FD病兒胃竇收縮幅度明顯低於健康兒。胃容量-壓力關係曲線和電子恆壓器檢查發現患者胃近端容納舒張功能受損，胃順應性降低，近端胃壁張力下降。
部分功能性消化不良患者有小腸運動障礙，以近端小腸為主，胃竇-十二指腸測壓發現胃竇-十二指腸運動不協調，主要是十二指腸運動紊亂，約有1/3的FD存在腸易激症候群。
除了胃與小腸，功能性消化不良患者還可能存在著其他方面的動力學異常。Margio等應用超聲波檢測發現，有30.7%的患者存在膽道排空延遲。國內學者對FD兒童進行超聲胃排空及餐後膽囊排空的檢測發現，約25%的FD患兒在胃排空障礙的同時也存在餐後膽囊排空延遲。肛內測壓發現肛管靜息壓明顯高於正常對照組，這表明功能性消化不良患者可能並非僅為胃部功能障礙，而是整個消化道平滑肌功能異常。
6.內臟感覺異常 許多功能性消化不良的病人對生理或輕微有害刺激的感受異常或過於敏感。一些病人對灌注酸和鹽水的敏感性提高;一些病人即使在使用了H2受體拮抗藥阻斷酸分泌的情況下，靜脈注射五肽胃泌素仍會發生疼痛。一些研究報導，球囊在近端胃膨脹時，功能性消化不良病人的疼痛往往會加重，他們疼痛發作時球囊膨脹的水平顯著低於對照組。
因此，內臟感覺的異常在功能性消化不良中可能起到了一定作用。但這種感覺異常的基礎尚不清楚，初步研究證實功能性消化不良患者,存在兩種內臟傳入功能障礙，一種是不被察覺的反射傳入信號，另一種為感知信號。兩種異常可單獨存在，也可以同時出現於同一患者。當胃腸道機械感受器感受擴張刺激後，受試者會因擴張容量的逐漸增加,而產生感知、不適、疼痛，從而獲得不同狀態的擴張容量，功能性消化不良患者感知閥明顯低於正常人，表明患者感覺過敏。
7.心理社會因素 心理學因素是否與功能性消化不良的發病有關一直存在著爭議。國內有學者曾對186名FD患者的年齡、性別、生活習慣、文化程度等進行了解,並作了焦慮及抑鬱程度的評定，結果發現FD患者以年齡偏大的女性多見，它的發生與焦慮、抑鬱有較明顯的關係。但目前尚無確切的證據表明功能性消化不良症状,與精神異常或慢性應激有關。功能性消化不良病人重大生活應激事件的數量也不一定高於其他人群，但很可能這些病人對應激的感受程度要更高。所以作為醫生，要了解病人的疾病就需要了解病人的性格特徵、生活習慣等，這可能對治療非常重要。
8.其他胃腸功能紊亂性疾病
(1)胃食管反流性疾病(GERD)：燒心和反流是胃食管反流的特異性症状，但是許多GERD病人並無此明顯症状，有些病人主訴既有燒心又有消化不良。目前有許多學者已接受了以下看法：有少數GERD病人並無食管炎，許多GERD病人具有複雜的消化不良病史，而不僅是單純燒心與酸反流症状。用食管24h pH監測研究發現 ,約有20%的功能性消化不良病人和反流性疾病有關。最近Sandlu等報告，20例小兒厭食中，12例(60%)有胃食管反流。因此，有充分的理由認為胃食管反流性疾病和某些功能性消化不良的病例有關。
(2)吞氣症：許多病人常下意識地吞入過量的空氣，導致腹脹、飽脹和噯氣，這種情況也常繼發於應激或焦慮。對於此類病人，治療中進行適當的行為調適往往非常有效。
(3)腸易激症候群(IBS)：功能性消化不良與其他胃腸道紊亂之間常常有許多重疊。約有1/3的IBS病人有消化不良症状;功能性消化不良病人中有IBS症状的比例也近似。
小兒功能性消化不良的症状
臨床症状主要包括上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、厭食、燒心、反酸、噁心和嘔吐。病程多在2年內，症状可反覆發作，也可在相當一段時間內無症状。可以某一症状為主，也可有多個症状的疊加。多數難以明確引起或加重病情的誘因。
1989年，美國芝加哥專題會議將功能性消化不良分為5個亞型：①反流樣消化不良(reflux-like dyspcpsia);②運動障礙樣消化不良(dysmotility-like dyspepsia);③潰瘍樣消化不良(ulcer-like dyspepsia);④吞氣症(aerophagia); ⑤特發性消化不良(idiopathic dyspepsia)。但後面的兩型概念比較模糊，有的學者提出分成3型(即前3型)。但目前採用較多的是4型分類：①運動障礙樣型;②反流樣型;③潰瘍樣型;④非特異型。
1.運動障礙樣消化不良 此型患者的表現以腹脹、早飽、噯氣為主。症状多在進食後加重。過飽時會出現腹痛、噁心，甚至嘔吐。動力學檢查約50%～60%患者存在胃近端和遠端收縮和舒張障礙。
2.反流樣消化不良 突出的表現是胸骨後痛，燒心，反流。內鏡檢查未發現食管炎，但24h pH監測可發現部分患者有胃食管酸反流。對於無酸反流者出現此類症状，認為與食管對酸敏感性增加有關。
3.潰瘍樣消化不良 主要表現與十二指腸潰瘍特點相同，夜間痛，飢餓痛，進食或服抗酸藥能緩解，可伴有反酸，少數患者伴燒心，症状呈慢性周期性。內鏡檢查未發現潰瘍和糜爛性炎症。
4.非特異型消化不良 消化不良表現不能歸入上述類型者，常合併腸易激症候群。
但是，除了反流樣消化不良，其他幾種分類並無重要的臨床意義。許多病人並不止歸入一個亞型;而且這種分類與病理生理學紊亂和臨床療效無關。例如：動力障礙亞型的消化不良病人，胃輕癱的發生率並不比其他亞型高;促動力藥對他們的療效也並不一定好於其他亞型病人。然而，反流亞型的消化不良病人胃食管反流的發生率，確實要高於其他亞型病人，且抗反流治療效果更好。
1.診斷 對於功能性消化不良的診斷，首先應排除器質性消化不良。除了仔細詢問病史及全面體檢外，應進行相應的輔助檢查及實驗室檢查。多數根據第一線檢查即可基本確定功能性消化不良的診斷。此外，許多原因不明的腹痛、噁心、嘔吐患者往往經胃腸道壓力檢查找到了病因，這些檢查也逐漸開始應用於兒科病人。
2.功能性消化不良通用的診斷標準
(1)臨床表現：慢性上腹痛、腹脹、早飽、噯氣、反酸、燒心、噁心、嘔吐、餵養困難等上消化道症状，持續至少4周。
(2)輔助檢查：內鏡檢查未發現胃、十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質性病變，未發現食管炎，也無上述疾病史。B超、X線檢查，排除肝、膽、胰疾病。
(3)實驗室檢查，排除肝、膽、胰疾病。
(5)無腹部手術史。
3.羅馬Ⅱ診斷標準 羅馬Ⅱ對小兒功能性消化不良的診斷採用了成人的標準，具體如下：
下列症状在12個月內至少出現12周，但無須連續：
(1)上腹部持續性或複發性疼痛或不適感。
(2)無器質性疾病的證據。
小兒功能性消化不良的診斷
小兒功能性消化不良的檢查化驗
應做血常規、肝腎功能、血糖、甲狀腺功能、糞隱血試驗和胃食管24h pH監測。常規檢查常無異常發現，有的可有輕度貧血。排除糖尿病、結締組織病、甲狀腺功能障礙和肝腎胰等疾病。
應做上消化道內鏡、肝膽胰超聲、胸部X檢查。超聲或放射性核素胃排空檢查、胃腸道壓力測定等多種胃腸道動力檢查手段，在FD的診斷與鑒別診斷上起到了十分重要的作用。
內鏡檢查主要除外食管、胃、十二指腸炎症、潰瘍、糜爛、腫瘤等器質性病變。超聲檢查除外肝、膽、胰、腎等病變。
小兒功能性消化不良的鑒別診斷
1.胃食管反流 胃食管反流性疾病功能性消化不良中的反流亞型與其鑒別困難，胃食管反流性疾病具有典型或不典型反流症状，內鏡證實有不同程度的食管炎症改變，24h食管pH監測有酸反應，無內鏡下食管炎表現的患者屬於反流樣消化不良或胃食管反流性疾病不易確定，但兩者在治療上是相同的。
2.消化性潰瘍 具有潰瘍樣症状的器質性消化不良包括：十二指腸潰瘍，十二指腸炎，幽門管潰瘍，幽門前區潰瘍，糜爛性胃竇炎。在診斷功能性消化不良潰瘍亞型前必須進行內鏡檢查以排除以上器質性病變。
3.胃輕癱 許多全身性的或消化道疾病均可引起胃排空功能的障礙，造成胃輕癱。較常見的原因有糖尿病、尿毒症、結締組織病。在診斷功能性消化不良運動障礙亞型時，應仔細排除其他原因所致的胃輕癱。
4.慢性難治性腹痛(CIPA) CIPA病人70%為女性，多有身體或心理創傷史。病人常常主訴有長期腹痛(超過6個月)，且腹痛瀰漫，多伴有腹部以外的症状。大多數病人經過廣泛的檢查而結果均為陰性。這類病人多數有嚴重的潛在的心理疾患，包括抑鬱、焦慮和軀體形態的紊亂。他們常堅持自己有嚴重的疾病並要求進一步檢查。對這類病人應提供多種方式的心理、行為和藥物聯合治療。
小兒功能性消化不良的併發症
小兒功能性消化不良的預防和治療方法
並非所有的功能性消化不良的病兒均需接受藥物治療。有些病兒根據醫生診斷得知無病及檢查結果亦屬正常後，可通過改變生活方式與調整食物種類來預防。如建立良好的生活習慣，避免心理緊張因素和刺激性食物，避免服用非甾體類消炎藥，對於無法停藥者應同時應用胃黏膜保護劑或H2受體拮抗藥。
小兒功能性消化不良的西醫治療
(一)治療
1.一般治療 一般說來，治療中最重要的是在醫生和病人之間建立一種牢固的治療關係。醫生應通過詳細詢問病史和全面細緻的體格檢查取得病人的信賴。經過初步檢查之後，應與病人討論鑒別診斷，包括功能性消化不良的可能。應向病人推薦合理的診斷和檢查步驟，並向病人解釋他們所關心的問題。經過診斷性檢查之後，應告訴病人功能性消化不良的診斷，同時向他們進行宣教、消除疑慮，抑制「過分檢查」的趨勢，將重點從尋找症状的原因轉移到幫助病人克服這些症状。
醫生應該探究病人的生活應激情況，包括病人與家庭、學校、人際關係及生活環境有關的事物。改變他們的生活環境是不太可能的，應指導病人減輕應激反應的措施，如體育鍛煉和良好的飲食睡眠習慣。
還應了解病人近期的飲食或用藥的改變。要仔細了解可能使病人症状加重的食物和藥物，並停止使用它們。
2.藥物治療 對於功能性消化不良，藥物治療的效果不太令人滿意。目前為止沒有任何一種特效的藥物可以使症状完全緩解。而且，症状的改善也可能與自然病程中症状的時輕時重有關，或者是安慰劑的作用。所以治療的重點應放在生活習慣的改變和採取積極的克服策略上，而非一味地依賴於藥物。在症状加重時，藥物治療可能會有幫助，但應盡量減少用量，只有在有明確益處時才可長期使用。
下面介紹一下治療功能性消化不良的常用藥物：
(1)抗酸藥和抗分泌藥：
①抗酸藥：在消化不良的治療用藥中，抗酸藥是應用最廣泛的一種。在西方國家這是一種非處方藥，部分患者服用抗酸藥後症状緩解，但也有報告抗酸藥與安慰劑在治療功能性消化不良方面療效相近。
抗酸藥(碳酸氫鈉，氫氧化鋁，氧化鎂，三矽酸鎂)在我國常用的有羅內，復方氫氧化鋁(胃舒平)，胃得樂(樂得胃)，鋁碳酸鎂(胃達喜)，復方鋁酸鉍。這類藥物對於緩解飢餓痛，反酸，燒心等症状有較明顯效果。但藥物作用時間短，須多次服用，而長期服用易引起不良反應。
H2受體拮抗藥治療功能性消化不良的報導很多，藥物的療效在統計學上顯著優於安慰劑。主要有西咪替丁，20～30mg/(kg.d)，分2次口服;雷尼替丁，5～7mg/(kg.d)，分2次口服;法莫替丁，0.6～1mg/(kg.d)，分2次口服等。
質子泵抑制劑奧美拉唑，0.6～0.8mg/(kg.d)，1次/d口服，可抑制壁細胞H+-K+-ATP酶，抑制酸分泌作用強，持續時間長，適用於H2受體拮抗藥治療無效的患者。
(2)促動力藥物：根據有對照組的臨床驗證，現已肯定甲氧氯普胺(胃復安)、多潘立酮(嗎叮啉)及西沙必利對消除功能性消化不良諸症状確有療效。兒科多潘立酮(嗎叮啉)應用較多。
①甲氧氯普胺(胃復安)：有抗中樞和外周多巴胺作用，同時興奮5-HT4受體，促進內源性乙醯膽鹼釋放，增加胃竇-十二指腸協調運動，促進胃排空。兒童劑量每次mg/kg，3～4天，餐前15～20min服用。因不良反應較多，故臨床應用逐漸減少。
②多潘立酮(嗎叮啉)：為外周多巴胺受體阻抗藥，可促進固體和液體胃排空，抑制胃容納舒張，協調胃竇-十二指腸運動，鬆弛幽門，從而緩解消化不良症状。兒童劑量每次mg/kg，3～4天，餐前15～30min服用。1歲以下兒童由於血腦屏障功能發育尚未完全，故不宜服用。
③西沙必利：通過促進胃腸道肌層神經叢副交感神經節後纖維末梢乙醯膽鹼的釋放，增強食管下端括約肌張力，加強食管、胃、小腸和結腸的推進性運動。對胃的作用主要有增加胃竇收縮，改善胃竇-十二指腸協調運動。降低幽門時相性收縮頻率，使胃電活動趨於正常，從而加速胃排空。兒童劑量每次mg/kg，3～4天，餐前15～30min服用。臨床研究發現該藥能明顯改善消化不良症状，但因心臟的不良反應，故應用受到限制。
④紅霉素：雖為抗生素，也是胃動素激動藥，可增加胃近端和遠端收縮活力，促進胃推進性蠕動，加速空腹和餐後胃排空，可用於FD小兒。
(3)胃黏膜保護劑：這類藥物主要有膠體鉍，硫糖鋁，米索前列醇，恩前列素，雙八面體蒙脫石(思密達)等。臨床上這類藥物的應用主要是由於功能性消化不良的發病可能與慢性胃炎有關，患者可能存在胃黏膜屏障功能的減弱。
(4)5-HT3受體拮抗藥和阿片類受體激動藥：這兩類藥物促進胃排空的作用很弱，用於治療功能性消化不良患者的原理是調節內臟感覺閾。但此類藥在兒科中尚無用藥經驗。
(5)抗焦慮藥：國內有人使用小劑量多塞平和多潘立酮結合心理疏導治療功能性消化不良患者，發現對上腹痛及噯氣等症状有明顯的緩解作用，較之不使用多塞平的患者有明顯提高。因此，在對FD的治療中，利用藥物對心理障礙進行治療有一定的臨床意義。
(二)預後
大多通過仔細查找病因，取得患者信任和合作後，經調整治療而使症状緩解。
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