基礎檢驗學/白細胞分類計數

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雖人多種類型白細胞分類自動化儀器相繼問世,但不僅因價格昂貴限制其普及,而且其結果只起到篩選作用,迄今尚無一台儀器能完全代替顯微鏡血塗片進行白細胞分類檢查。因此,臨床上仍然採用傳統的顯微鏡分類法。即將血液塗成薄膜,經瑞特染色後,於顯微鏡下,按白細胞形態學特徵逐個分別計數,得出各種白細胞的比值或所佔百分比。結合白細胞計數結果,可間接求出每升血興高采烈中各種白細胞的絕對值。準確的白細胞分類計數(differential count,CD)結果,來源於紮實的血細胞形態學基礎和質量優良的血淫片製作與染色,這也是質量控制的關鍵。外周血正常白細胞形態特點請參考實習手冊。血淫片的製作與染色本書第一章。本節僅闡述各類白細胞病理變化的臨床意義。

[參考值] (成人)

白細胞分類 百分比 絕對值

中性桿狀核粒細胞0.01~0.05 (0.04~0.5)×109/L

中性分順核粒細胞 0.5~0.7 (2~7)×109/L

嗜酸性粒細胞 0.005~0.05 (0.02~0.5)×109/L

嗜鹼性粒細胞 0~0.01 (0~1)×109/L

淋巴細胞 0.20~0.4 (0.8~4)×109/L

單核細胞 0.03~0.08 (0.12~0.8 )×109/L

[臨床意義]

(一)中性粒細胞

由於中性粒細胞占白細胞總數的50-70%,其增高和減低直接影響白細胞總數的變化。因此在臨床檢查中絕大多數病例白細胞總數實際反映著中性粒細胞變化,所以本節介紹的白細胞總數的臨床意義的主要指中性粒細胞的變化。

1.中性粒細胞數時量變化

(1)中性粒細胞生理性增多:

1)年齡:初生兒白細胞較高,一般在15×109/L左右,個別可高達30×109/L以上。通常在3-4天後降至10×109/L左右,約保持3個月,然後逐漸降低至成人水平。初生兒外周血白細胞主要為中性粒細胞。到第6-9天逐漸下降至與淋巴細胞大致相等,以後淋巴細胞逐漸增多,整個嬰兒其淋巴細胞數均較高,可達70%。到2-3風後,淋巴細胞逐漸下降,中性粒細胞逐漸下升,到4-5歲者又基本相等,形成中性粒細胞和淋巴細胞變化曲線的兩次交叉,至青春其時與成人基本相同,白細胞生下變化曲線見圖2-5。

白細胞變化曲線


圖2-5 白細胞變化曲線

2)。日間變化:在靜息狀態時白細胞數較低,活動和進食後較高;早晟較低,下午較高;一日間最高值與最低值之間可相差一倍。運動、疼痛和情緒變化,一般的體力勞動、冷熱水浴、日光或紫外線照射等均可使白細胞輕度增多。如劇烈運動、可於短時間內使白細胞高達35×109/L,以中性粒細胞為主,當運動結束後迅速即恢復原有水平。這種短暫的變化,主要是由於循環池和緣籽的粒細胞重新分配所致。

3)妊娠分娩:妊娠其白細胞常見增多,特別是最後一個月,常波協於(12~17)×109/L之間,分娩時可高達34×109/L。分娩後2-5日內恢復正常。由於白細胞的生理波動很大,只有通過定時和反覆觀察才有意義。

(2)中性粒細胞病理性增多:

1)急性感染:急性化膿性感染時,中性粒細胞增高程度取決於感染微生物的種類、感染灶的範圍、感染的嚴重程度、患者的反應能力。如感染很局限且輕微,白細胞總數仍可正常,但分類檢查時可見分葉核百率有所增高;中度感染時,白細胞總數增高大於10×109/L,並伴有輕度核象左移;嚴重感染時總數常明顯增高,可達20×109/L以上,且伴有明顯核象左移。

2)嚴重的損傷或大量血細胞破壞:在較大手術後12~36h,白細胞常達10×109/L以上,其增多的細胞成分以中性分葉核粒細胞為主。急性心肌硬死後1-2天內,常見白細胞數明顯增高,藉此可與心絞痛相區別。急性溶血反應時,也可見白細胞增多,這些可能與心肌損傷和手術創傷等所產生的蛋白分解產生及急性溶血所導致的相對缺氧等,促進骨髓貯備池增加釋放有關。

3)急性大出血:在脾破裂宮外孕輸卵管破裂後,白細胞迅速增高,常達(20~30)×109/L。其增多的細胞也要是中性分葉核粒細胞。這可能與應激狀態、內出血而一過性缺氧等有關。

4)急性中毒化學藥物如安眠藥敵敵畏等中毒時,常見白細胞數增高,甚至可達20×109/L或更高。代謝中毒糖尿病酮症酸中毒慢性腎炎尿毒症時,也常見白細胞增多,均以中性分葉核粒細胞為主。

5)腫瘤性增多:白細胞呈長期持續性增多,最常見於粒細胞性白血病,其次也可見於各種惡性腫瘤的晚期,此時不但總數常達(10~20)×109/L或更多,且可有較明顯的核象左移現象,而呈所謂類白血病反應白血病時白細胞總數增高的主要機製為白血病細胞失控地無限增值;白血病細胞的周期延長;血中轉動時間延長(正常白細胞約為10h,白血病細胞平均為33~38h)。惡性腫瘤時白細胞增多的機理為某些惡性腫瘤如肝癌胃癌等產生促粒細胞生成素;惡性腫瘤壞死分解產物促進內骨髓貯備池釋放;惡性腫瘤伴有骨髓轉移而將骨髓內粒細胞(甚至較幼稚的粒的細胞,並可伴有幼紅細胞)排擠釋放入血。

(3)中性粒細胞減少(neutropenia):

1)。某些感染:某些革蘭多陰性桿菌傷寒副傷寒桿菌感染時,如無併發症,白細胞當選均減少,甚至可低到2×109/L以下,一些病毒感染流感時的白細胞亦減少,可能是由於在細菌素病毒作用下使貼壁的即邊緣池粒細胞增多而導致循環池中粒細胞減少所致,也可能與內毒素抑制骨髓釋放粒細胞有關。

2)某些血液病:如典型的再生障礙性貧血時,呈「三少」表現。此時白細胞可少到1×109/L以下,分類時幾乎無均為淋巴細胞,乃因中性細胞嚴重減少所致的淋巴細胞相對增多。小部分急性白血病其白細胞總數不高反而減低,稱非白血性白血病(aleukemic leukemia),其白細胞可<1×109/L,分類時亦呈淋巴細胞相對增多,此時只有骨髓檢查才能明確診斷。

3)慢性理、化損傷:電離輻射(如X線等)、長期服用氯黴素後,可因抑制骨髓細胞的有絲分裂而致白細胞減少,故於接觸和應用期間每周應作一次白細胞計數。

4)自笛免疫性疾病:如系統性紅斑狼瘡等,由於自身免疫抗核體導致白細胞破而減少。

5)脾功能亢進:各種原因所致的脾腫大,如門脈性肝硬化、班替症候群等均可見白細胞減少。其機製為腫大的脾中的單核-巨噬細胞系統破壞了過多的白細胞;腫大脾分泌了過多的脾素,而此種體液因子能滅活促進粒細胞生成的某些因素。

2.中性粒細胞的核象變化

(1)核象左移:外周血中桿狀核細胞增多世界形勢並出現晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細胞時均稱為核象左移。最常見於各種病原體所致的感染,特別是急性化膿性細菌感染時,核象左移時常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質的改變。急性中毒、急性溶血時民右見到核象左移。從中性粒細胞動力學來看嚴重的核象左移時,不但用了骨髓貯備池、成熟池的細胞,甚至也涉及了分裂池的成分。

(2)核象右移:正常人外周血的中性粒細胞以3葉核者為主,若5葉以上者超過3%則稱為核象右移,此時常伴有白細胞總數減少。可由於缺乏造血物質、脫氧核糖核酸減少或骨髓造血功能減肥所致主要見於營養性巨幼細胞性貧血惡性貧血、也可見於應用抗代謝藥的如阿糖胞苷6-巰基嘌呤等之後。在炎症的恢復期,一過性地出現核象右移是正常現象,如在疾病進行期突然出現核右移的變化,則表不預後不良。圖2-6顯示了中性粒細胞的核象變化。

中性粒細胞的核象變化


圖2-6 中性粒細胞的核象變化

3.中性粒細胞形態變化

(1)中性粒細胞的毒性變化:

1)中毒顆粒:比正常中性顆粒粗大,大小不等,分布不均勻,染色較深,呈黑色或紫黑色。有時顆粒很粗大,與嗜鹼粒細胞易混淆;有時雙小而稀少,散雜在正常中性顆粒之中。

含中毒顆粒的中性粒細胞應與嗜鹼粒細胞區別,其要點:嗜鹼粒細胞核較少分葉、染色較淺、顆粒較大、大小不均、著色更深、細胞邊級處常分布較多,可分布於核上,胞漿中常見小空泡。在血片染色偏鹼或染色時間過長時,易將中性顆粒誤認為中毒顆粒。但只要注意全片各種細胞的染色情況,則不難區別。

含中毒顆粒細胞在中性細胞中所佔比值稱為毒性指數。毒性指數愈大,提示中毒變性結果。

2)空泡:可為單個,但常為多個。大小不等,亦可在核中出現。被認為是細胞脂肪變性的結果。

3)Dohle體:是中性粒細胞胞因毒性變而保留的嗜鹼性區域。呈圓形、梨形或雲霧狀。界限不清,染成灰藍色,直徑為1-2μm,是胞質局部吵成熟,即核與胞質發育不平衡的表現。Dohle小體亦可見於單核細胞中,其意義相同。

4)退行性變:常見者有胞體腫大、結構模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹核溶解染色質模糊、疏鬆)等等。如胞質破裂後消失,只剩胞膜,則成裸核或藍狀細胞,通行性變亦可見於衰老細胞銷售量在正常情況下為數極少。

上術這形態變化見彩圖2。這些毒性變化可單獨出現,亦可同時出現。觀察中性粒細胞的毒性的變化,對估計疾病的預後有一定幫助。

(2)其它異常白細胞:

1)巨多核中性粒細胞:成熟中性細胞胞體增大,核分葉過多,常為5-9葉,甚至12-15葉。各葉大小差別很大,常見於巨幼細胞性貧血

2)Pelger-Huet畸形:表現為成熟中性粒細胞核分葉能力減肥。常為桿狀和分兩葉(其間難成細絲)。呈腎形或啞鈴形。染色質聚集成小塊或條索網狀,其間有空折間隙。為常染色體顯性遺傳異常,一般無臨床症状。但也可繼發於革些嚴懲感染、白血病、骨髓增生異常症候群、腫瘤轉移和某些藥物(如水仙胺、磺基二甲基異惡唑)治療後。

3)Chediak-Higashi畸形:在Chediak-Higashi症候群患者骨髓和血液各期粒細胞中,含數個至數十個直徑2-5μm的包涵體,即異常巨大的紫藍或紫紅色顆粒。電鏡觀察和細胞化學顯示,巨大顆粒為異常溶酶體。患者容易感染,常伴白化病。為常染色體陷性遺傳,此異常顆也偶見於單核細胞、淋糾細胞中。

4)Alder-Reilly畸形:其特點是在中性粒細胞中含巨大深雜的嗜天青顆粒,染深紫色。此異常顆粒與中毒顆粒的區別是顆粒較大,不伴有白細胞數增高、核象左移和空泡等其它毒性變化。患者常伴有脂肪軟骨營養不良或的遺傳性粘多糖代謝障礙。類似顆粒亦可見於其它白細胞中。

5)May-Hegglin畸形:患者粒細胞終身含有淡藍色涵體。實驗證明這種包涵體與前述常見於嚴重感染、中毒等所見Dohle體相同,但常較大而圓。除中性粒細胞外,其他粒細胞甚至巨核細胞內亦可見到。

各種白細胞形態見彩圖2。

(二)嗜酸性粒細胞

見本節「嗜酸性粒細胞計數」。

(三)嗜鹼性粒細胞

見本節「嗜鹼性粒細胞計數」。

(四)淋巴細胞

1.淋巴細胞數量變化

(1)淋巴細胞增多(lymphocytosis):

1)某些病毒或細菌所致的急性傳染病,如風疹流行性腮腺炎傳染性淋巴細胞增多症傳染性單核細胞增多症等。百日咳時淋巴細胞常明顯增多。

2)某些慢性感染:如結核病時淋巴細胞也增多,但白細胞總數一般仍在正常範圍內,須藉助白細胞分類來識別。

3)腎移植術後:如發生排異反應時,於排異前期,淋巴細胞的絕對值即增高。

4)淋巴細胞性白血病、白血性淋巴肉瘤;前者如系慢性型,以白血病性成熟淋巴細胞為主,如系急性型則以原幼淋巴細胞為主,均可致白細胞總數增高;後者多以原、幼淋巴細胞為主。

5)再生障礙性貧血、粒細胞缺乏症,由於中性粒細胞顯著減少,導致淋巴細胞百分率相對增高,稱為淋巴細胞相對增多,此時白細胞總數是減低的。

(2)淋巴細胞減少(lymphopenia):主要見於接觸放射線及應用腎上腺皮質激素或促腎上遙皮質激素時,要嚴重化膿性感染時,由於中性粒細胞顯著增加,導致淋巴細胞百分率減低,但計算其絕對值,淋巴細胞數量仍在正常範圍。

2.淋巴細胞形態學變化

(1)異型淋巴細胞:在傳染性單核增多症、病毒性肝炎流行性出血熱等病毒感染或過敏原則刺激下,可使淋巴細胞增生,並出現某些形態學變化,稱為異型淋巴細胞。Downey將其按形態特徵分為三型:

1型(空泡型):最多見。胞體比正常淋巴細胞稍大,多為圓形、橢圓形或不規則形。核圓形、腎形或分葉狀、常偏位。染色質粗糙,呈粗網狀或小塊狀,排列不規則。胞質豐富,染深藍色,含空泡或呈泡沫狀。

Ⅱ型(幼稚型):胞體較大,核圓形或卵圓形。染色質細緻呈網狀排列,可見1-2個至發生母細胞化的結果。

Ⅲ型(不規則型):胞體較大,外形常不規則,可有多數足。核形狀及結構與1型相同或更不殊途同歸,染色質較粗糙緻密。胞質量豐富,染色淡藍或灰藍色,有透明感,邊緣處著色較深藍色。可有少數空泡。

(2)受放射線損傷後淋巴細胞形態變化:通過放射生物學的研究以及對射線損傷病人觀察,證實淋巴細胞是白細胞中對電離輻射最敏感的細胞。人體遭受較小劑量的電離輻射之後,雖未出現明顯臨床症状,但血中淋巴細胞的數量卻已顯著減少。若經較大劑量照射後,淋巴細胞迅速減少,劑量越大,減少得越嚴重以致衷竭,與此同時受損傷的淋巴細胞還出現形態學改變,如核固縮、核破壞、雙核的淋巴細胞以及含有衛星核的淋巴細胞。後者是指胞質中主核之旁出現小核也稱微核,是射線損傷後較為特殊的甩所見。

(3)淋巴細胞性白血病時形態學變化:在急、慢性淋巴細胞白血病時,不但出現各階段的原幼細胞,且處於各分階段的白血病的細胞都有特殊的形態變化。在《血液學及血液學檢驗》的章節中將予以闡述。

(五)單核細胞

單核細胞變化見本節「單核細胞計數」。

參看

32 白細胞計數 | 嗜酸性粒細胞計數 32
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