克-雅氏病性痴呆

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克-雅氏病性痴呆是屬普里昂蛋白(蛋白)疾病,是由朊蛋白傳遞所致的中樞神經系統變性疾病。本病潛伏期長,病程短,多在1~2年內死亡。痴呆為持續進展性。至20世紀50年代Sigurdsson(1954)研究羊瘙癢症海綿狀腦病提出慢病毒感染。朊蛋白基因(PRNP)位於第20號染色體短臂。朊蛋白在體內分兩種形式存在,一種是正常細胞異構體(PrPc)由內質網合成、半衰期短3~6h迅速降解,此蛋白結構主要由α螺旋組成,β摺疊甚少。無致病作用。另一種致病瘙癢症異構體(PrPsc),蛋白結構α螺旋甚少,主要由β摺疊組成,翻譯加工過程緩慢不易降解並在細胞膜特別是突觸膜沉積而致病。

目錄

克-雅氏病性痴呆的病因

(一)發病原因

本病是由慢病毒中普里昂蛋白感染所致疾病。是由朊蛋白傳遞所致的疾病。為一種直徑10~20nm,長100 nm的被稱為瘙癢病特異蛋白顆粒的感染所致中樞神經系統變性大腦皮質神經細胞變性減少、星形細胞增生和海綿狀改變等。本病傳播途徑尚不十分清楚,約有10%病人為家族傳播,還有少數為醫源性傳播,如角膜移植或接受生物製品治療而發病。

(二)發病機制

因瘙癢病特異蛋白為非常規因子,不具有免疫原性,進入機體後不能刺激機體進行細胞體液免疫反應,因而一旦感染便不能清除病原,使大腦皮質出現病理性海綿狀改變,神經細胞減少、變性和星形細胞增生改變等。經典型早期一般僅見輕度腦萎縮。鏡下顯示大腦皮質灰質可見大小不等、圓形和卵圓形空泡呈海綿狀改變,神經細胞變性減少和脫失伴隨星形細胞增生,無炎性細胞浸潤。PrP免疫組化染色陽性,剛果紅染色偶見澱粉樣斑。電鏡所見膜狀空泡變性和羊瘙癢症相關纖維(SAF)。

晚期則見明顯腦池變寬、腦回扁平嚴重腦萎縮,無炎性滲出和局灶性腦病變。病理性海綿狀改變主要見於大腦皮質,其分布以顳、額、枕葉為最著,頂葉和中央回則最輕,基底節殼核、尾狀核丘腦病變明顯,而蒼白球大細胞較輕,小腦中腦腦橋延髓亦可見海綿狀改變、神經細胞減少變性和星形細胞增生。脊髓前角亦可受累但較輕。病程短者海綿狀改變重,病程長者神經細胞變性和星形細胞增生明顯。

變異型與經典型海綿狀改變、神經細胞變性和星型細胞增生、PrP反應陽性等基本一致,但病變程度和分布不同,例如丘腦和小腦病變明顯,剛果紅染色澱粉樣變較經典型多見。

克-雅氏病性痴呆的症状

本病較罕見,發病率約為百萬分。男女患病率相等。發病年齡多在40~65歲,但可在成年的各階段發病。多為散發病例傳播途徑不十分清楚。約有10%病人為家族傳播,還有少數為醫源性傳播,如角膜移植或接受生物製品治療而發病。病程為亞急性。發展比其他原發性痴呆快,常在1~2年內死亡。

前驅期數周或數月表現為神經衰弱症状,也可出現注意力和記憶障礙四肢無力步態不穩。智力隨之迅速衰退,神經症狀也變得突出,可有小腦共濟失調、四肢強直和進行性麻痹錐體錐體外系症状如震顫、舞蹈樣運動等;言語障礙常見;也可出現計算障礙,不能分辨左右等頂葉症状。視力可嚴重受累,迅速出現進行性皮質盲。如腦幹受損可有眼震顫、吞咽困難強制性哭笑。常有肌震攣。也可出現癲癇發作。有的可出現急性腦器質性症候群,如意識模糊、譫妄,可有幻覺、妄想,最後出現痙攣性麻痹和嚴重痴呆。

有將其分為兩種類型:經典型和新變異型。分別闡述如下:

1.經典型臨床表現 中老年人發病,年齡50~70(65)歲,呈亞急性起病。早期有些病人前驅症状類似感冒疲倦乏力,相繼出現注意力不集中、精神渙散、煩躁易激惹等精神行為異常;有些病人頭疼頭暈、肢體乏力、行走不穩。可有視覺症状:視力減退復視視物變形乃至視幻覺。病情迅速進展出現不自主動作、動作緩慢、肌強直、震顫、手足徐動和舞蹈症状,多數病人出現肌陣攣抽動,反覆發作,且可被聲光刺激誘發。少數病人可有失神、癲癇樣抽搐發作。很快出現認知障礙、記憶力喪失、痴呆、定向障礙,出現精神症状甚至偏執妄想、虛構、不認人,少數興奮躁動。痴呆呈持續性進行性加重,最終臥床緘默不語。

神經檢查體征:可有復視、眼震凝視麻痹;輪替試驗和指鼻試驗不能;步態蹣跚,共濟失調,多數病人出現肌張力高、強直、震顫、錐體外束征和肢體無力錐體束征等,最終臨床呈木僵和醒狀昏迷狀態。

2.新變異型臨床表現 多在青年期發病,起病亞急性或緩慢發病,早期出現精神症状:表情淡漠、情緒低沉、抑鬱焦慮或焦慮不安,全身乏力萎靡。發病數周或數月出現進行性共濟失調,認知障礙出現較晚,可有肌陣攣抽動、舞蹈樣動作,晚期出現記憶力喪失,進行性痴呆

神經檢查體征:步態不穩、步態蹣跚、昂伯征,小腦性共濟失調,少數病人可見面部或軀體感覺障礙,可見錐體束征和錐體外束征,痴呆、緘默不語,最終多在2年以後衰竭死亡。

起病亞急性,進展快,呈持續進展性痴呆,錐體和錐體外系征,伴有肌陣攣抽搐,病程短,多在1~2年內死亡。本病臨床表現複雜,所以臨床診斷比較困難,必須結合實驗室檢查病理檢查方能做出較確切的診斷。輔助檢查顯示,腦脊液化驗多正常,總蛋白偶見增多,但免疫球蛋白不增多。氣腦造影正常或腦室擴大,可存在大腦小腦皮質萎縮的徵象。腦電圖往往有明顯異常,開始可出現瀰漫或局灶性慢波,以後可見尖波或慢峰形波,最後在皮質抑制活動背景上出現特徵性三相同步複合尖波,對臨床診斷有重要價值。頭顱CT可見皮質萎縮和腦室擴大。病理改變的特點是海綿狀改變、神經細胞變性或脫失和星形細胞增生等,有助於確診。

1.經典型散發性克-雅氏病診斷標準

(1)肯定(definite)CJD診斷:

①具有典型臨床症状和體征(錐體束征和錐體外束征)。

②具有連續觀察腦電圖出現三相波和周期性同步發放(PSD)。

③腦組織活檢得到病理支持:

A.典型的海綿狀改變。

B.澱粉樣蛋白斑沉積,PrP免疫組化。

C.電鏡觀察:膜狀空泡變性和羊瘙癢症相關纖維(SAF)。

(2)可能(Probable)CJD診斷:

①進行性痴呆。

②典型腦電圖三相波和PSD。

③腦脊液14-3-s蛋白陽性,臨床病程<2年。

④具有以下臨床症状4項中2項者:

A.肌陣攣抽動。

B.視覺或小腦障礙。

C.錐體束征/錐體外束征。

D.無動性緘默

(3)可疑(Possible)CJD診斷:與可能(Probable)CJD臨床表現相似;但無典型腦電圖所見或有不典型腦電圖改變;病程短於2年者。

2.新變異型CJD診斷標準

(1)臨床表現:

①精神異常、抑鬱焦慮症狀。

②發病數周或數月出現小腦共濟失調

③記憶力喪失,晚期出現痴呆。

④肌陣攣抽動、舞蹈樣症状和錐體外束征。

⑤肢體乏力、面部和肢體感覺異常,錐體束征。

⑥腦電圖無特徵性改變。

(2)確診必須病理證實:

①可見豐富Kuru型澱粉樣斑圍以空泡。

②海綿樣改變以基底節區為明顯。

丘腦可見膠質增生明顯。

④PrP沉積見於大腦和小腦分子層

克-雅氏病性痴呆的診斷

克-雅氏病性痴呆的檢查化驗

腦脊液常規生化檢查除少數病例有蛋白輕度升高(一般50~60mg/dl)外,無異常改變。免疫球蛋白(Ig)和寡克隆區帶均無異常表達。最近檢測14-3-s蛋白陽性具有輔助診斷價值。

1.腦電圖 往往有明顯異常,腦電圖檢查對經典型克-雅氏病具有重要輔助價值。其特殊性改變:早期僅見散在α波減少,相繼出現α波減少消失,出現θ波和δ波。病情進展則α波消失,出現瀰漫或局灶性慢波,以後可見尖波或慢峰形波,棘-慢波綜合波,最後在皮質抑制活動背景上出現特徵性三相同步複合尖波,最終腦電圖背景電靜息和周期性同步發放(PSD)。而新變異型克-雅氏病則無此特殊征性腦電圖改變。開始可出現對臨床診斷有重要價值。

2.影像學檢查 頭顱CT、MRI早期無異常改變,病情進展期可見普遍性腦萎縮,腦池寬、腦回小和腦室擴大,多數(80%)無局灶性改變。近年發現少數病例MRI可見雙側底節、丘腦後部長T2信號。有時較不明顯,如用質子像、Flair和彌散MRI可見明顯增強信號。具有診斷意義。

3.氣腦造影 正常或腦室擴大,可存在大腦小腦皮質萎縮的徵象。

克-雅氏病性痴呆的鑒別診斷

本病特點:起病亞急性進展快,持續進展性痴呆錐體束征和錐體外束征,伴有肌陣攣抽搐,病程短均在1~2年內死亡。應與老年期中樞神經系統變性病痴呆鑒別:

1.阿爾采默病 呈隱襲起病緩慢進展性痴呆,CTMRI可見額顳葉萎縮。多在老年前期和老年期發病,病程長達5~10年以上,病理改變為老年斑神經纖維纏結。

2.匹克病 在老年前期起病,進展緩慢,多有家族史,以腦葉萎縮為特點,人格改變,呈進行性痴呆,CT、MRI可見額、顳葉明顯萎縮。

3.亨廷頓舞蹈病(Huntington Chorea) 中年起病,有明顯家族史,臨床表現舞蹈征伴進行性痴呆,CT、MRI可見尾狀核萎縮、側腦室擴大,病程可長達10~30年以上。

4.帕金森病痴呆 帕金森病並發痴呆者少見,只佔該病3%~5%。起病緩慢,以動作緩慢、肌強直靜止性震顫三聯征在先,痴呆出現在後,且痴呆常發生在該病的晚期,病程長達4~10年以上。

克-雅氏病性痴呆的併發症

和其他重症疾病一樣,易罹患各系統繼發感染,尤以墜積性肺炎泌尿系感染多發。

克-雅氏病性痴呆的預防和治療方法

實驗證明病人腦組織接種傳遞發病率高,潛伏期長,但其傳染途徑未明。應積極採取預防措施。

1.對醫源性傳染如角膜移植骨髓移植生物製劑、生長激素等嚴加監控,杜絕傳染。

2.雖然對於病人一般接觸未見到傳染致病的報導,但對有創傷檢查如取血、腰穿取腦脊液頭皮穿刺、腦組織活檢等,要嚴格執行消毒隔離杜絕傳染。

(1)盡量使用一次性器械注射器、針頭,用後處理嚴加管理,以焚燒為宜。

(2)對不能一次性使用的器械,可設專用於CJD腦活檢器械,不用於一般病人手術,採取特殊消毒措施,132℃高壓消毒60min以上或5%漂白粉液或2mol/L氫氧化鈉浸泡60min。

(3)病人的活檢或屍檢腦組織嚴加管理,對其污染物的處理一定要焚燒。

克-雅氏病性痴呆的西醫治療

(一)治療

目前尚無特異性有效的治療方法。但仍需給予良好的護理和有效的對症治療及支持療法。對抽搐肌陣攣和興奮躁動仍應給予積極治療為宜。據文獻報導,金剛烷胺200mg/d,3次/d,口服,對本病有效,但也有無效者。

(二)預後

本病85%為散發,預後不良,多數發病後3~12個月死亡。絕大多數在2年內死亡。

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