人體解剖學/膈和腹後壁肌

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1．膈（圖8-55）

圖8-55 膈及腹後壁肌

膈diaphragm是位於胸腹腔之間的肌性板，形似倒扣的鍋，向上凸隆。上面覆以胸內筋膜（膈上筋膜）及胸膜壁層；下面覆以腹內筋膜（膈下筋膜）及腹膜壁層。膈向上的膨隆叫做膈穹，右高左低。右側者最高點可達第4肋間隙，左側則僅達第5肋間隙。膈的右半部上接右肺底，下鄰肝右葉；左半部上接左肺底，下鄰胃底和脾；中央部上面與心包纖維層愈著，下方與肝左葉相鄰。

膈起自胸廓下口周緣，可分為胸骨部、肋部和腰部等三部，胸骨部起自劍突後面；肋部起自下6對肋骨及肋軟骨；腰部起始較低，按其位置又可分為三個部分，即內側腳、中間腳和外側腳。內側腳以腱束起於上4位腰椎椎體前面，兩側的內側腳纖維向前上圍成主動脈裂孔，中間腳起於第2腰椎體側面，與內側腳之間有內臟大神經穿過，左側尚有半奇靜脈，右側有奇靜脈穿過，中間腳與外側腳之間有交感干穿過；外側腳借腰大肌和腰方肌筋膜增厚所形成的韌帶起始，分別叫做內、外側弓狀韌帶，內側弓狀韌帶為張於第1腰椎體側面至第2腰椎橫突之間的腱弓，跨越腰大肌及腰交感干，外側弓狀韌帶是張於第2腰椎橫突和第12肋骨之間的腱弓，深面有腰方肌通過。

上述各部起始的肌纖維由周邊行向內上方，在中央會合成一片堅實的腱膜，叫做中心腱central tendon，全體呈三葉狀。在三個起始部之間的銜接處，有一缺少肌纖維的三角形裂隙，該處膈上筋膜與膈下筋膜間僅充以疏鬆結締組織，在肋部和胸骨部之間者叫胸肋三角；在肋部和腰部之間者叫腰肋三角，它們是膈的薄弱區，是膈疝的好發部位。胸肋三角有腹壁上動脈和淋巴管穿行；腰肋三角的底為第12肋上緣，長2-8厘米不等，恰位於腎的後面，故當腎周圍膿腫時可經此三角向胸腔蔓延。反之胸腔的膿液也可經此向腹膜後腔擴散。

膈有三個裂孔。（1）主動脈裂孔aortic hiatus位於第12胸椎前方稍偏左側，由兩內側腳的纖維圍成，有主動及位於其右後方的胸導管通過。92）食管裂孔esophageal hiatus 位於主動脈裂孔的左前方，約平第10胸椎水平，有食管和迷走神經通過。（3）腔靜脈孔vena caval foramen位於中心腱中部偏右側，呈卵圓形，約平第8胸椎下緣，腱性纖維與下腔靜脈壁外膜緊密相連，故膈肌收縮吸氣時，可牽拉使下腔靜脈擴張，有利於血液回心。

膈的血液仜應豐富，有胸主動脈發出的膈上動脈，起自腹主動脈的膈下動脈和來自胸廓內動脈的肌膈動脈和心包動脈等，在膈形成廣泛的吻合。膈的靜脈與動脈伴行，分別迴流至上腔和下腔靜脈。

膈主要由頸叢發出的膈神經支配，下5對肋間神經和肋下神經也有分支至膈的肋部邊緣處。膈叢的植物性纖維隨膈下動脈分布。

膈是主要的呼吸肌，收縮時膈穹下降，胸腔容積增大，引起吸氣：舒張時膈穹回升，胸腔容積縮小，促成呼吸。如膈與腹肌同時收縮，則可增加腹壓。

2．腹後壁肌及筋腹

腹後壁脊柱兩側為腰大肌、腰方肌及其筋膜，腰方肌下方為髂窩，內有髂肌及髂筋膜。

（一）髂腰筋膜及腰方肌筋膜

被覆於腰大肌表面的筋膜稱為腰大肌筋膜，被覆於髂肌表面的筋膜叫髂筋膜，二者合稱髂腰筋膜。其上部較薄，附於腰椎體，向外側附於腰椎橫突；下部增厚，內側附於腰椎體、骶骨和髂骨弓狀線，外側附於腰椎橫突及髂嵴全長，向下隨髂腰肌經腹股溝韌帶深面至股前部，與內側的恥骨肌筋膜共同構成股三角的底，並易名為髂恥筋膜。髂腰筋膜在行經腹股溝韌帶深面時與韌帶癒合，內側部增厚，形成張於腹股溝韌帶與髂恥隆起之間的髂恥弓，將腹股溝韌帶與髂骨之間的間隙分為外側的肌腔隙和內側的血管腔隙。髂腰筋膜與腰部脊柱側面和髂窩共同形成一個骨性筋膜鞘，內容腰大肌和髂肌，腰椎結核時，膿液可潰破骨膜，沿此筋膜鞘向下蔓延至股骨小轉子。