中醫診斷學/證候診斷

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中醫診斷學

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證候診斷又稱為辨證,是確定病人所患疾病現階段的證候名稱。辨證論治中醫學的特色,因此證候診斷在疾病診斷中佔有重要的地位。在診斷確切,辨證清楚的前提下,才可論治無誤,因此證候診斷就是辯證的過程和結果。

(-)辨證的方法

辨證的過程,實際上就是在整體觀指導下以陰陽五行臟腑經絡、病因病機等基本理論為依據,對四診所搜集到的病史、症状和環境因素等臨床資料,進行綜合分析,辨明其內在聯繫和各種病證間的相互關係,從而求得對疾病本質的認識,對疾病證候作出恰當的判斷。

分析、綜合、聯想、判斷,是辨證診斷過程中基本的思維形式。以眩暈為例來說,有「諸風掉眩,皆屬於肝」,「無痰不眩,無火不眩」,「無風不作眩」,「無虛不作眩」,「肥人眩暈,氣虛有痰;瘦人眩暈,血虛有火」「風陽上擾,發為眩暈」等多種說法。醫生於此病應考慮肝、風、痰、火、血虛、氣虛、陽亢等等。但僅憑眩暈一症來確定疾病的本質是很困難的,這就要求醫生四診合參,詳細診察,如發現病人有面色談白、舌質淡、脈沉細等體征,在思維中認為血虛的可能性就增加了。再經問診,如有失眠心悸月經量少等症,便可診斷為血虛證

一般在證候診斷時,可分七個步驟進行。

1。追問病史:一般疾病,都有感受冷熱、飲食不節、情志受傷等病史,應根據情況首先詢問。

2。審證求因:應根據症状特點、性質等探求其發生的原因。如「諸躁狂越,皆屬於火」,「諸暴強直,皆屬於風」。應當指出的是,辨證的原因,不一定是指引起疾病發生的原始致病因素,更重要的是指引起疾病的現階段表現的原因。如風寒束肺證的病因是外感風寒邪氣,這是原始致病因素,也是我們要審徵求因的「因」,而痰濕阻肺證的病因是「痰濕」,即非原始致病因素,其原始致病因素可能是外感風寒或暴傷飲冷或其它,那麼在本證的審證求因中,後者便居於次要地位,而前者是引起現在表現的原因,並對疾病的發生髮展起重要的作用。

3。確定病位:就是辨別病變的主要部位。病位是指病變所在的部位,一般用表裡、臟腑、經脈、氣血、營衛、陰陽等表示。外感病多用表裡、六經衛氣營血三焦和臟腑等表示,雜病多用臟腑、經脈、氣血、陰陽等表示。病變的主要部位可以是一個,也可以是兩個,邪熱壅肺,病變主要部位在肺;肝火犯肺病變主要病位在肝、肺。又如血虛證,是肝血虛還是心血虛,則應進一步聯繫其它症状進行臟腑定位。

4。審察病機:病因侵及一定的部位,則有一定的病機,根據脈症的變化可審察明確病機的變化。

5。分清病性:在明確病機的同時,要知病情之所屬。主要根據八綱辨證,辨別疾病的寒熱虛實等病性。如口渴喜冷飲,尿赤便結,煩躁脈數為熱;口淡不渴或喜熱飲,尿清便,脈遲為寒。

6。詳析病勢:病勢即病機轉變發展的趨勢。判斷病勢,主要根據脈症的變化進行分析。如陽證脈勢減緩,表示邪氣漸退,為病將愈。

7。確定證名:證候的命名,一般以病因、病位、病機三者綜合最佳,如脾虛濕滯、肺熱痰壅等。由於證候診斷與疾病診斷常綜合同時進行,所以,證名和病名也常同時確定。

(二)辨證的要點

1。四診詳細而準確,是辯證的基礎:根據四診合參的原則,辨證不能只憑一個症状或一個脈象,倉卒診斷,必須把望、聞、問、切四方面的證候結合起來,作為辯證的依據,以免出現偏差或造成誤診。

四診已運用了,還要注意每一診是否做到詳細準確並無遺漏,否則四診雖具而不完備,辨證的基礎仍不牢固。

四診的準確性,直接影響辨證的準確與否。疾病千變萬化,表現各種各樣,臨床上有患者敘述不全,或由於神志的影響,講不清楚或隱瞞或誇大病情的情況,醫生應仔細分析,力爭準確,保證辨證無誤。同時,還要求醫生客觀地進行四診,不能以主觀臆測和疑似模糊的印象作為根據。

2。圍繞主要症状進行辯證:辨證要善於掌握主症。所謂主症。可能是一個症状,或是幾個症状,這一個症状或幾個症状是疾病的中心環節。抓住主症,然後以主症為中心,結合他症、脈、舌等,便能準確地鑒別病因,辨清證候。如病人身腫氣喘,同時兼有其他症状,首先要求從腫和喘的先後來判別主症。假如先腫而後喘,則腫為主症,然後抓住水腫這個主症,圍繞主症診察其他兼證,從而辨別病位以肺、脾、腎哪一臟為主及水腫的寒熱虛實。如果兼有面色晃白,舌苔白潤小便短少,大便溏瀉,腹脹不思飲食,時吐涎沫四肢無力,倦怠,脈象濡緩等一系列症状,經過辨證分析可確定主要是脾的證候,肺的證候居於次要地位。因此可以診斷本病是脾陽不振,運化失司,故聚水而成腫,水氣上犯而為喘,由此可見,掌握主證並圍繞主症進行辨證是很重要的一環。

3。從病變發展過程中辨證:疾病的過程,是一個不斷變化的過程。雖是同一種病,根據個體和條件的不同,而有不同的變化。就是同一個人,他的病情也會因時而變,因治而變。例如傷寒患者初起的表實證,因誤治而後出現表虛證或其它變證溫病也是如此,今天病在氣分,明天可能已入營或入血,或仍相持於氣分,或熱退病解。這就要求醫者必須從疾病變化中去辨別證候,細察起病原因,治療經過及效果,審察目前的病機,推斷髮展的趨勢,只有把疾病看成動態的,而不是靜態的過程,才能在辨證中準確無誤。病證未變,則辨證的結果不變;病證已變,則辨證的結果自然隨之而改變了。

4。個別的症状,有時是辨證的關鍵:就一般的辨證規律而言,由四診所得的症状和各種檢查所得,相加起來是一個整體,個別症状是全部症状的一個單位,在個人整體中的各種指征都比較統一,它仍是相補充的關係。但是也有一些病人個別病狀與全部症状不統一,有時互相抵觸。因而似乎不能得出一致的辯證結果。這時可以按照八綱辨證的方法,在複雜的病症中,根據個別能夠真正反映整個病機的症或脈或舌,而斷然給予辨證的結論,但這決定性的一症、一脈或一舌,不能離開全部證候來孤立地下判斷。因此,辨證不僅可按正常的現象下判斷,也可透過反常的證候下結論;但在反常的證候中,必須求得足以真正指示疾病之本質的症、舌、脈、診斷才能正確。如喻嘉言治徐國珍一案,身熱目赤,異常大躁,門牖洞啟,身臥於地,輾轉不快,更求入井索水,且脈洪大,表面看來,無疑是一派熱象。但喻嘉言透過這一串假象,見其素水到手,又置而不飲;脈象洪大無倫,而重按無力。通過這兩點喻氏決定徐氏的病是真寒假熱證。從這一病例可以具體領會這一辨證要點。

(三)辨證的綜合運用

八綱與其他辨證方法在辨證時應綜合運用。八綱是辨證的總綱,又是辨證論治的理論核心,八綱與其他辨證方法的關係,是層次位於更高一級的關係,是其他辨證方法的基礎和指針。病因辨證六淫疫癘辨證,六經辨證衛氣營血辨證三焦辨證,適用於外感病的辨證;氣血津液辨證、經絡辨證,臟腑辨證和病因辨證的一部分則適用於雜病的辨證。至於臨床運用,應根據具體情況靈活掌握。例如雜病辨證,可以臟腑辨證為中心,若氣血津液證突出者,則與氣血津液辨證相結合,若與十二經脈所過部位症状有關者,則經絡辨證相結合。因辨證求因辨證施治的原則之一,所以又必須與病因辨證相結合。

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