中醫診斷學/三焦辯證

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三焦辨證,是外感溫熱病辨證綱領之一,為清代醫家吳鞠通所倡導。它是根據《內經》關於三焦所屬部位的概念,大體將人體軀幹所隸屬的臟器,劃分為上、中、下三個部分。從咽喉至胸隔屬上焦腹屬中焦;下腹及二陰屬下焦,並在《傷寒論六經分證和葉天士衛氣營血分證的基礎上,結合溫病傳變規律特點而總結出來的。

一、三焦病證的分類

三焦所屬臟腑病理變化和臨床表現,標誌著溫病發展過程的不同階段。上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包經的病變,多為溫熱病的初期階段。中焦主要包括手、足陽明足太陰脾經的病理變化。脾胃同屬中焦,陽明主燥,太陰主濕。邪入陽明而從燥化,則多呈里熱實證;邪入太陰從濕化,多為濕溫病證,其中足陽明胃的病變。多為極期期階段。下焦主要包括足少陰腎和足厥陰肝經的病變,多為肝腎陰虛之候,屬溫病的末期階段。

(-)上焦病

上焦病證,是指溫熱病邪,侵襲人體從口鼻而入,自上而下,一開始就出現的肺衛受邪的證候。溫邪犯肺以後,它的傳變有兩種趨勢,一種是「順傳」,指病邪由上焦傳入中焦而出現中焦足陽明胃經的證候;另一種為「逆傳」;即從肺經而傳入手厥陰心包經,出現「逆傳心包」的證候。

【臨床表現】微惡風寒,身熱自汗口渴或不渴而咳,午後熱甚;脈浮數或兩寸獨大;邪人心包,則舌蹇肢厥神昏諺語。

【證候分析】邪犯上焦,肺合皮毛而主表,故惡風寒。肺病不能化氣氣鬱則身熱。肺氣不宣,則見咳嗽。午後屬陰,濁陰旺於陰分,故午後身熱。溫熱這邪在表,故脈浮數。邪在上焦;故兩寸獨大。

溫邪逆傳心包,舌為心竅,故舌蹇;心陽內郁,故肢厥;熱迫心傷神明內亂,故神昏譫語

(二)中焦病

中焦病證,是指溫病自上焦開始,順傳至於中焦,表現出的脾胃證候。若邪從燥化,或為無形熱盛,或為有形熱結,表現出陽明失潤,燥熱傷陰的證候。若邪從濕化,郁阻脾胃,氣機升降不利,則表現出濕溫病證。因此,在證候上有胃燥傷陰與脾經濕熱的區別。

1。胃燥傷陰證:是指病入中焦,邪從燥化,出現陽明燥熱的證候。

【臨床表現】身熱面赤腹滿便秘口乾咽燥。唇裂舌焦,苔黃或焦燥,脈象沉澀。

【證候分析】陽熱上炎,則身熱面赤。燥熱內盛,熱迫津傷,胃失所潤,則見身熱腹滿便秘,口乾咽燥,唇裂苔黃或焦燥。氣機不暢,津液難於輸布,故脈沉澀。

本證病機與臨床表現和六經辨證中的陽明病證基本相同。但本證為感受溫邪,傳變快,人體陰液消耗較多。

2。脾經濕熱證:是指濕溫之邪,郁阻太陰脾經而致的證候。

【臨床表現】面色淡黃,頭身重病,汗出熱不解,身熱不揚小便不利大便不爽或溏泄,苔黃滑膩,脈細而濡數,或見胸腹等處出現白菩。

【證候分析】太陰濕熱,熱在濕中,鬱蒸於上,則面色淡黃,頭重身痛。濕熱纏綿不易分解,故汗出熱不解,濕熱困郁,阻滯中焦,脾運不健,氣失通暢,故小便不利,大便不爽或溏泄。濕性粘滯,濕熱之邪留戀氣分不解,鬱蒸肌表,則見身熱不揚,白菩透露,苔黃滑膩,脈細而濡數,均為濕熱鬱蒸之象。

(三)下焦病

下焦病證,是指溫邪久留不退,劫灼下焦陰精肝腎受損,而出現的肝腎陰虛徵候。

【臨床表現】身熱面赤,手足心熱甚於手足背,口乾,舌燥,神倦耳聾,脈象虛大;或手足蠕心中詹詹大動,神倦脈虛,舌絳少苔,甚或時時欲脫。

【證候分析】濕病後期,病邪深入下焦,真陰耗損,虛熱內擾,則見身熱面赤,手中心熱甚於手足背,口乾,舌燥等陰虛內熱之象。陰精虧損,神失所養則神倦。陰精不得上榮清竅則耳聾,肝為剛臟,屬風木而主筋,賴腎水以涵養。真陰被灼,水虧木旺。筋失所養而拘攣則出現手腳蠕動甚或痙攣陰虛水虧,虛風內擾則心中詹詹大動。至於脈虛,舌絳苔少,甚或欲脫,均為陰精耗竭之虛象。

二、三焦病證的傳變規律

三焦病的各種證候,標誌著溫病病變發展過程中的三個不同階段。其中上焦病證候,多表現於溫病的初期階段;中焦病證候,多表現於溫病的極期階段;下焦病證候多表現於溫病的末期階段。其傳變一般多由上焦手太陰肺經開始,由此而傳人中焦,進而傳入下焦為順傳;如感受病邪偏重,低抗力較差的病人,病邪由肺衛傳入手厥陰心包經者為逆傳。

三焦病的傳變,取決於病邪的性質和受病機體抵抗力的強弱等因素,如病人體質偏於陰虛而抵抗力較強的,感受病邪又為溫熱、溫毒風溫溫疫、冬瘟,若順傳中焦,則多從燥化而為陽明燥化證;傳入下焦,則為肝腎陰虛之證。如病人體質偏於陽虛而抵抗力較弱者,感受病邪又為寒濕,若順傳中焦,則多從濕化,而為太陰濕化證;傳入下焦,則為濕久傷陽之證。唯暑兼濕熱,傳入中焦可從燥化,也可以濕化;傳人下焦,既可傷陰,也可傷陽,隨其所兼而異。

三焦病的傳變過程,雖然有自上而下,但這僅指一般而言,也並不是固定不變的。有的病犯上焦,經治而愈,並無傳變;有的又可自上焦徑傳下焦,或由中焦再傳肝腎的,這又與六經病循經傳越經傳相似。也有初起即見中焦太陰病症状的,也有發病即見厥陰症状的。這又與六經病證中的直中相類似。此外,還有兩焦症状互見和病邪瀰漫三焦的,這又與六經的合病並病相似。

32 衛氣營血辨證 | 診斷與病案 32
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