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頸椎病又稱頸椎症候群。是由於損傷或頸椎及其椎間盤、椎周筋肉退變引起的脊柱平衡失調,擠壓頸部血管、交感神經脊神經根脊髓等,產生頸、肩、背、上肢、頭、胸、部疼痛及其它症状,甚至合併肢體功能喪失等。是一種中年以上年齡的慢性疾病

解剖生理

1、正常人有7個頸椎、6個椎間盤(包括頸7與胸1椎體之間的椎間盤)、8對頸神經和一部分胸神經

2、枕、環和環、樞椎之間無椎間盤和椎間孔。第1、2對頸神經根不受椎間孔的保護,易受直接外傷

3、頸椎的橫突棘突:頸椎橫突有孔,由維持生命和腦力活動的重要血管-椎動脈靜脈和交感神經通過,並受其保護。頸椎橫突較小,與頸部肌肉的不發達相一致,有利於頸部的靈活運動。頸椎棘突分叉、由項韌帶附著。

4、頸椎的關節

(1)頸椎的關節突間關節 頸2以上關節面近乎水平位,頸2以下關節面與水平面呈四十度的前後斜坡。有利於頸部的靈活運動;不利的一面是穩定性較差,當頸部突然受到揮鞭式扭轉外力時,易產生脫位,而壓迫神經根、脊髓或椎動脈,出現臨床症状。

(2)鉤椎關節 位於椎體兩側偏後(椎間孔的前壁),由下位頸椎向上凸起的鉤突與上位頸椎向下的斜坡形缺面合成的半椎體關節,即為鉤椎關節。此關節從左右增強了頸椎的穩定性,防止頸椎間盤從側方突出。當頸椎間盤因退變而變薄時,該關節間隙變狹窄,上、下椎體緣易發生觸撞或磨損而增生,致椎間孔呈啞鈴形改變,擠壓該處神經根及側方椎動脈,產生臨床症状。

5.椎間孔 頸椎的椎間孔正常為卵圓形,其縱徑大於前後徑,神經根僅占椎間孔的一半。任何因素使椎間孔前後徑變狹窄,均可產生神經根受擠壓症状。如椎體移位、鉤椎關節增生、關節囊和神經根鞘水腫等。

6.椎管 頸椎的椎管是由頸椎體的後緣、椎弓根的內緣與椎板前內緣組成的一個縱形骨性孔道,內有後縱韌帶和弓間韌帶連結。椎管的前後徑為十到十八毫米,但在前、後、側屈及旋轉活動中可發生2毫米的改變;其長度亦發生改變,頸段脊柱完全前屈時,椎管前緣被拉長一點五厘米,後緣拉長5厘米,其內的脊髓被拉長、變細,而且緊張;後伸時,椎管縮短,脊髓鬆弛而變粗,易受擠壓。脊髓的第一個膨大處位於頸椎2至胸椎2水平處,頸5、6最明顯。

7、頸椎活動特點 枕環運動,低頭十度,抬仰二十五度;環樞椎的旋轉活動幅度最大,前屈以下頸段為主,後伸以3、4、5頸椎為中心,側屈及旋轉活動,是全部頸椎的協同動作,第5項頸椎是承受旋轉、扭曲最大的一個椎體。正常頸部的活動幅度(以中立位0度法計算),前屈三十五度,後伸三十五度,側屈四十五度,旋轉四十五度。

8、頸椎先天性變異

(1)移行椎 包括枕骨椎化和環椎枕化,臨床均不多見。但後者易伴環樞關節脫位(或半脫位)和環樞韌帶發育不良。

(2)齒狀骨 為第2頸椎椎體與上方的齒狀突不發生骨性連接,臨床亦少見。

(3)融椎 為兩個頸椎椎體的先天性連接,多見於頸2、3或頸3、4椎。但前期一般無臨床症状。

(4)頸肋 臨床較多見,多在成年以後出現神經、血管受壓症状。

【病因病理

反覆扭挫傷風寒濕外邪侵襲、長期慢性勞損和椎間盤的退行性改變是形成本病的主要原因。但是我們也不能忽略頸椎的各種先天性畸形這個特殊的潛在性內因,因為頸椎解剖結構的異常,必然導致內平衡的失調和運動點的轉移,而增加了損傷的機會。本病的常見病理變化有以下五個面。

1、頸椎移位 由於頸椎關節突間關節面近乎水平位,一旦椎間盤發生退變、椎間隙即變窄,關節囊及韌帶鬆弛,加上頸部活動時重力的影響,即可造成積累性損傷,加速頸椎退變和不穩,導致頸椎關節發生移位,使椎間孔變狹,椎管徑發生改變,壓迫神經根或脊髓,產生臨床症状與體征

2、椎體緣、關節突、鉤椎關節骨贅形成 由於椎間盤的退變,其後果必然導致頸椎生理曲線的改變,破壞了椎體間的平衡。久之,機體為了抵抗疼痛,使神經免受刺激,建立新的平衡,而產生代償性骨贅,來穩定脊柱。當然骨贅形成的主要原因是急慢性損傷,骨贅的形態及部位與損傷的性質等有關,骨贅的大小與年齡有關,與症状的輕重不一定成正比。若骨贅發生於椎間孔或椎管附近,可產生神經根、椎動脈或脊髓受壓症状。

3、椎間盤與椎間韌帶的退變 椎間盤的退變是發生頸椎病的基礎既是產生本病的內因,又是其較為普遍的病理改變。如頸部的長期過度伸、屈活動可使弓間韌帶(發生相應的改變)變厚、彈力減弱,甚至發生鈣化骨化,直接壓迫脊髓。長期過伸,可損傷前縱韌帶,突然的猛力後伸活動,可造成前縱韌帶與椎體前緣附著處的撕裂。反之,可造成後縱韌帶損傷或與椎體後緣附著處的撕裂。由於椎間盤的退變,首先出現韌帶鬆弛,繼而發生肥厚、鈣化或骨化反應。韌帶鈣化部位與椎間盤受損平面相一致。本病患者項韌帶的鈣化是普遍的,可在頸後觸及條索狀物。

4、脊髓和神經根的變化 因脊髓長期受壓,可出現脊髓變性軟化,甚至出現脊髓空洞,而導致難以恢復的損傷。其原因主要有血運障礙,椎管縱徑縮短,骨贅或椎間盤組織等混合突出物的直接壓迫脊髓。神經根因長期受壓而發生變性反應,出現肢體麻木運動障礙

5、頸椎骨折 由於頸椎骨折,可造成出血,水腫,或碎骨片移位波及到椎間孔或椎管,直接壓迫頸神經根或頸脊髓。骨痴的形成,使椎管、椎間孔發生狹窄性改變,產生脊髓、神經根的受壓症状。

臨床表現與診斷】

頸椎病的臨床症状複雜多變,以頸項、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛為最常見。病人往往因頸部過勞、扭傷或寒冷刺激使症状加劇猴誘發。臨床症状的產生隨病變在頸椎的平面及範圍而有差異、根據其臨床表現,可分為如下類型。

1、頸型 頸椎各椎間關節及周圍筋肉損傷,導致頸肩背酸脹、疼痛、僵硬,不能做點頭、仰頭及頭頸部旋轉活動,呈斜頸姿勢。病人回頭時,頸部與軀幹共同旋轉。

2、神經根型 頸叢臂叢神經受壓,造成頸項、肩胛上背、上胸壁、肩臂和手部放射性麻木、疼痛無力肌肉萎縮感覺異常。病人睡眠時,喜取傷肢在上的屈肘側臥位。

3、脊髓型 頸脊髓因受壓而缺血、變性,導致脊髓傳導障礙。造成四肢無力,走路不穩,癱瘓,大小便障礙等。

4、椎動脈型 鉤椎關節退變,增生而壓迫椎動脈,致使椎動脈,脊髓前動脈脊髓後動脈供血不足,造成頭暈耳鳴、記憶力減退、猝倒(猝倒後因頸部位置改變,而立即清醒、並可起來走路)。頸部側彎及後伸到一定位置,則出現頭暈加重,甚至猝倒。

5、交感神經型 頸交感神經受壓,造成心率異常,假性心絞痛胸悶、頑固性頭痛眼痛視物模糊眼窩發脹、流淚、肢體發涼、指端紅腫、出汗障礙等症候群(即霍納爾氏征)。

6、混合型 臨床上同時存在上述兩型或兩型以上症状、體征者,即可診斷為「混合型」頸椎病。

【臨床檢查】

病人以坐勢為宜,應注意以下幾個方面。

1、檢查頸項活動幅度是否正常。術者立於病人背後,一手安撫病人肩部,另手扶其頭部,將頭頸部前屈、後伸、側彎及旋轉活動。注意其活動在何角度出現肢體放射痛,或沿何神經分布區放射。並注意其它症状的出現,有助於確定頸椎病的類型。

2、觸診時術者立於病人後方,一手扶其頭部。另手拇指由上而下逐個觸摸頸椎棘突,可發現:一、患椎棘突偏離脊柱中心軸線;二、患椎後方項韌帶剝離、鈍厚、壓痛或有索條狀硬物;三、多數病人向棘突偏歪側轉頭受限或有僵硬感;四、患椎平面棘突旁開一橫指處可有壓痛,並沿一定的神經分布區放射至傷側上肢。

3、注意傷側肢體有無發涼、肌萎縮與肌力、肌張力等情況。

4、椎間孔壓縮試驗陽性、閉氣縮肛試驗陽性、臂叢神經牽拉試驗陽性,對神經根型和推動脈型頸椎病的診斷具有臨床意義。

5、神經協同檢查應注意頸神經分布區的痛覺觸覺溫度覺有無改變,肱二頭肌、三頭肌腱反射有否減弱或消失,並注意下肢腱反射情況及有無病理反射

6、X線檢查,在治療前,為了協助或明確診斷,一般須拍照正、側、斜位片。重點觀察頸椎生理曲線、鉤椎關節、關節突間關節、椎間開、椎間隙、棘突順列、椎體緣等變化情況。必要時可進行斷層照相,或脊髓、椎間盤、椎動脈造影等。

其它附助檢查均有助於本病的診斷。如肌電圖心電圖腦電圖等。

根據病史,臨床表現、X線片的提示和其它項目檢查結果,進行分析研究,一般不難做出診斷。但應與下列疾病相鑒別。

1、脊髓型頸椎病應與下列疾病相鑒別

(1)頸段脊髓腫瘤 病人可有頸、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木。同側上肢為下運動神經元性損害(出現軟癱),下肢為上運動神經元性損害(出現硬癱)。症状逐漸發展到對側下肢,最後到達對側上肢。受壓平面以下感覺減退及運動障礙的情況,開始為布郎篩跨氏症候群的表現(在脊髓半側損害時,傷部以下對側痛覺、溫覺消失),逐漸加重,最後呈現脊髓橫貫性損害的現象。鑒別點:1.X線平片顯示椎間孔擴大,椎體或椎弓破壞;2.脊髓碘油造影,可顯示梗阻部造影劑呈倒杯狀,脊椎穿刺奎氏試驗陰性;3.在完全梗阻的病例,腦脊液呈黃色,易凝固,蛋白含量增高。

(2)原發性側索硬化症 是一種原因不明的神經系統疾病。當其侵犯皮層脊髓運動束時,表現為雙側椎體束受損,肌張力增高,淺反射顯示,多為其它硬化症的前驅症状。鑒別點:1.無感覺障礙;2.腰穿奎氏試驗通暢;3.脊髓造影無梗阻現象。

(3)肌萎縮側索硬化症 也是一種致病因素尚未明確的一種神經系統疾病(為腦運動核、皮層脊髓束和脊髓前角細胞受損害的疾病)。多發生於中年人的頸膨大部,起病緩慢。主要症状是:1.上肢肌萎縮性癱瘓,小肌肉受累尤著,手呈鷹爪形。這是因為脊髓前角細胞受累所致;2.下肢呈痙攣性癱瘓,腱反射活躍或亢進;3.病變發展到腦幹時,可發生延髓麻痹而死亡。鑒別點:1.無感覺障礙;2.脊髓造影無阻塞現象。

2、神經根型頸椎病應與下列疾病相鑒別

(1)風濕病 (包括關節炎與肌肉筋膜炎)有頸肩痛、頸部活動受限及手部麻木等現象。鑒別點:1.有多發部位疼痛史;2.無放射性疼痛;3.腱反射無改變;4.麻木區不按脊神經節段分布。5.服用抗風濕類藥物後症状可以明顯減輕。

(2)頸肋症候群 為肩部下垂時,前斜角肌壓迫臂叢神經及鎖骨下動脈而產生的症状。疼痛可向肩、肘、手部放射,尺側手指發麻。鑒別點:1.有血管症状,如手部發涼、發白或發紫、橈動脈搏動減弱或消失;2.X線片;正位片可提示,有頸肋或第7頸椎橫突過長

(3)心絞痛 頸椎病有左上肢或雙側上肢尺側疼痛,同時合併有右側胸大肌筋膜炎時,應與心絞痛鑒別,前者在壓痛區局部封閉後可以止痛,後者則無肌肉的壓痛點,發作時多有胸悶、氣短的感覺。心電圖如有變化,服用硝酸甘油酯可以立即止痛。

3、椎動脈型頸椎病應與下列疾病鑒別

(1)美尼爾氏症 又稱發作性眩暈,是由內耳淋巴代謝失調,淋巴分泌過多或吸收障礙,引起內耳迷路積水,內耳淋巴系統膨脹、壓力升高,致使內耳末梢感受器缺氧和變性所致。症状有頭痛、眩暈噁心嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、脈搏變慢及血壓下降等。鑒別點:發病與大腦機能失調(包括過度疲勞睡眠不足、情緒被動)有關,而不是由於頸部的活動所誘發。

(2)內聽動脈栓塞 突然發生耳鳴、耳聾及眩暈,症状嚴重而且持續不減。

4、交感神經型頸椎病應與冠狀動脈供血不足相鑒別

冠狀動脈供血不足 這類病人發作時心前區疼痛劇烈,伴有胸悶、氣短,且只有一側或兩側上肢尺側的反射痛,而沒有頸脊神經根刺激體征。心電圖有異常改變,服用酸甘油類藥物時、症状可以緩解或者減輕。

【治療】

(一)按摩治療

1、原則 活血祛瘀,剝離粘連,整復錯位、解除神經、血管的受壓,恢復頸椎的平衡。

2、施術部位 頸肩部及是累肢體。

3、取穴 風府風池大杼肩中俞肩外俞天宗天鼎缺盆、尺三里(小海穴下二寸處)、手三里、頸部壓痛點。

4、施術手法 點揉、彈撥、理筋、牽引旋轉、推滾。

5、時間與刺激量 每次到二十分鐘,1到2日1次。刺激量應根據具體情況而定。

6、手法操作 常規手法(分四個步驟)

(1)推摩滾揉項部法 病人取座位。術者立於側後方,一手扶其頭部,另手推、摩項部數遍;而後,用小魚際部滾、多指揉頸項部數分鐘,同時活動頭頸部。

(2)按摩經絡俞穴法 病人取坐位,頭頸前屈,將頸部充分顯露(體虛者可取臥位)。術者立其後方,先用雙受手大魚際部推撫頸肩部數遍。繼之,拇指沿督脈的的風府、啞門大椎穴一段的酸脹點反覆點揉;拇、食、中三指或雙手拇指,沿膀胱大杼穴天柱一段的酸痛區或結索狀硬物上點揉、彈撥(輕快柔和)數遍;拇指揉壓小腸經的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。

(3)撥伸搖頸理筋法 緊接上法。術者雙手托包病人頭部向前上方撥伸,在輕度牽引下先向健側、後向傷側旋轉至最大限度,再轉回中立位,將頭頸前屈後伸數次;繼之,用一手扶病人顳頂部,另一手托扶下頜,前臂肩峰部,做相反方向的分離動作(以牽拉頸側部肌肉)左右各1次;雙拇指相對用力,由上而下的推擠頸夾肌3到5遍和施理筋手法數遍。

(4)疏通傷滯拿肩法 拇指壓傷側天鼎、缺盆,中指彈腋部大筋;小魚際或掌指關節滾上肢症状區數遍,拇指撥手三里,中指撥尺三里,雙手握傷肢手腕部牽引、抖動數次;拇、受指捏肩井,多指拿肩部結束。

除常規手法外,尚有複位手法

(1)旋轉扳提頂推法 用頸椎小關節錯位棘突偏歪、神經根症状典型者用之。椎動脈或脊髓症状明顯者應慎用。以棘突向後偏歪為例,病人坐於約距地面40厘米高的低登輸送術者立其背後,左手拇指頂住偏歪棘突的右側,右肘窩部夾住病人下頜部、手掌托扶健側頭部,使頸部向左前下方屈曲,然後將頭頸部向右側後上方旋轉扳提,同時左手拇指用力頂推偏歪棘突向左。此時,可有指下位移感或伴有響聲(多為複位成功)。頭頸部恢復中立位,施理筋手法結束。做此手法,動作應輕柔,嚴緊暴力。對於椎體緣增生已形成骨橋,或椎間孔因增生明顯狹窄者,或有高位脊髓壓迫症狀者,均慎用此手法複位。有頸椎骨質破壞性疾病者,禁用此手法施術。

(2)仰臥撥伸旋轉法 病人仰臥於治療床施。術者坐於床頭低凳上,用雙膝抵緊病人兩肩部固定;兩手分別托其枕頜部,用力向上撥伸並緩穩的左、右旋轉數次,恢復中立位放鬆牽引。繼之,一手把病人頭部托起,另手多指揉提,推理頸部筋肉數遍。

(3)枕頜布帶牽引法 為臨床常用的治療方法。病人可採用坐位或臥位兩姿勢(具體操作方法略),每日或隔日牽引1次,每次牽引20到30分鐘為宜,牽引重量應根據病人的傷情、體質、耐受力酌情而定。牽引目的是調整和恢復已被破壞的頸椎平衡。牽引的主要作用是:解除頸部肌肉痙攣;緩衝椎間盤向周緣的外突力,有利於已外突的纖維環組織複位;增大椎間隙和椎間孔,使神經根受壓得以緩和,神經根和關節囊之粘連得以鬆懈;使水腫的神經根制動休息,促使水腫吸收,改善鉤椎關節與神經根間的位置關係,對神經根起減壓作用;牽開被嵌頓的小關節滑膜,整復小關節移位;伸張被扭曲的椎動脈,改善腦的血液循環;將椎管縱軸拉長,頸脊髓伸展,改善腦脊液循環和頸脊髓的血液循環;緊張縱韌帶,有利於椎間盤組織複位。

(二)藥物治療

1、疼痛嚴重者可口服解熱鎮痛劑,如水楊酸鈉、抗炎靈消炎痛硫酸軟骨素,強筋送等。或以0.5%鹽酸普魯卡因作痛點封閉。維生素B族藥物有助於神經變性的恢復。

2、中藥治療可用宜散風祛濕活血化瘀舒筋止痛,常用成藥有:木瓜丸、稀桐丸、舒筋活血片等。常用方劑有:四物止痛湯,獨活寄生湯、伸筋活血湯等。

(預後與預防)

1、預後 頸椎病預後的好壞與臨床類型有密切關係,臨床分型是否正確是判斷預後的關鍵。一般地說,頸型頸椎病預後良好,神經根型次之,椎動脈型和脊髓型預後不良。若不積極治療,多導致終身殘廢。早期診治與預後有直接的關係。

2、預防

(1)平時應避免頸部過勞,防止受涼。

(2)適宜的枕頭對預防頸椎病的發生十分有益,應提倡低枕,不宜「高枕無憂」(高枕易使關節囊及韌帶緊張,血管紆曲,血流不暢,氣管前屈、呼吸不暢)。一般地說,仰臥時宜低枕,側臥時宜稍高。要注意不正確的睡眠姿勢,以防止病情複發和加重。

(3)加強頸部功能鍛煉,如前屈、後伸、後伸,左右側屈,左右旋轉活動;可提倡頸臂功練習。頸部功能鍛煉,可預防椎病的發生,有利於頸椎病的恢復及療效的鞏固。

參看

32 頸、背部病症 | 寰樞關節脫位 32
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