順苯磺酸阿曲庫銨
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【藥品名稱】
通用名稱：注射用順苯磺酸阿曲庫銨
英文名稱：Cisatracurium Besilate for Injection
漢語拼音：Zhusheyong Shunbenhuangsuan Aquku』an
【成 份】
本品的主要成份為順苯磺酸阿曲庫銨，其化學名稱為：(1R，1』R，2R，2』R)-2，2』-(3，11-二氧代–4，10–二氧十三烷亞甲基)二(1，2，3，4-四氫-6，7-二甲氧–2-甲基–1-藜蘆基異喹啉)二苯磺酸鹽。
分子式：C65H82N2O18S2
分子量：1243.49
【性 狀】
本品為白色疏鬆塊狀物或粉末。
【適 應 症】
本品用於手術和其他操作以及重症監護治療。作為全麻的輔助用藥或在重症監護病房(ICU)起鎮靜作用，它可以鬆弛骨骼肌，使氣管插管和機械通氣易於進行。
【規 格】
10mg
【用法用量】
使用前用滅菌注射用水5ml溶解。與其它神經肌肉傳導阻滯劑一樣，建議在使用本品過程中監測神經肌肉功能以滿足個體化劑量的要求。
成人劑量
氣管插管：本品用於成人插管的推薦劑量為每公斤體重0.15mg或遵醫囑。用丙泊酚誘導麻醉後，按此劑量給予本品，120秒後即可達到良好至極佳的插管條件。
高劑量可以縮短對神經肌肉阻滯作用的起效時間。
下表總結了阿片類(硫噴妥鈉/芬太尼/咪唑安定)或丙泊酚麻醉的健康成年病人每公斤體重注射0.1～0.4mg本品後的平均藥效學數據。
| 首次給藥劑量(mg/kg) | 麻醉背景 | 達90%抑制的時間T1(分) | 達最大抑制的 時間T1(分) | 自然恢復至25%的時間T1(分) |
| 0.1 | 阿片類 | 3.4 | 4.8 | 45 |
| 0.15 | 丙泊酚 | 2.6 | 3.5 | 55 |
| 0.2 | 阿片類 | 2.4 | 2.9 | 65 |
| 0.4 | 阿片類 | 1.5 | 1.9 | 91 |
| *：對尺神經進行超強的電刺激後，拇內收肌的單次顫搐反應或四個成串刺激的第一次顫搐反應。 |
用恩氟烷或異氟烷麻醉可使本品首劑的臨床有效時程延長約15%。
維持用藥：採用維持劑量延長本品神經肌肉的阻滯作用。對以阿片類或丙泊酚麻醉的病人，給予0.03mg/公斤體重的本品可以繼續產生大約20分鐘臨床有效的神經肌肉阻滯作用。
連續使用維持劑量不會導致神經肌肉阻滯作用延長。
自然恢復：神經肌肉阻滯一旦進行自然恢復，其恢復速度與本品給藥量無關。當使用阿片類或丙泊酚進行麻醉時，從25％～75％及5%～95%恢復的平均時間分別約為13和30分鐘。
拮抗：給予標準劑量抗膽鹼藥物可以很容易地拮抗本品的神經肌肉阻滯作用。T1平均達10％恢復時給予拮抗劑，從25％到75％恢復及到臨床完全恢復(T4/T1≥0.7)的平均時間分別約為4分鐘和9分鐘。
2～12歲的兒童的給藥劑量
2～12歲兒童的首劑順苯磺酸阿曲庫銨注射液的推薦給藥劑量為0.1mg/公斤體重，並在5～10秒內進行。下表為阿片類麻醉時平均藥效學數據。在相同的麻醉背景下，以0.1mg/公斤體重的劑量給藥，兒童比成人起效時間快，臨床作用時間短且自行恢復快。
| 首次給藥劑量mg/Kg(體重) | 麻醉背景 | 到90%抑制的時間(分鐘) | 到最大抑制的時間(分鐘) | 自然恢復至25%的時間(分鐘) |
| 0.1 | 阿片類 | 1.7 | 2.8 | 28 |
氣管插管：雖然尚無對該年齡組進行插管前給藥的特別研究報告，但鑒於兒童起效時間比成人快這一特點可以推測：給藥後2分鐘內即可插管。
維持用藥：追加使用本品可以維持對神經肌肉的阻滯作用。以氟烷麻醉時，給予0.02mg/kg(體重)的藥量，可以繼續維持約9分鐘臨床有效的神經肌肉阻滯。連續追加劑量不會引起蓄積效應。
自然恢復：以阿片類麻醉時，從25%到75%恢復和從5%到95%恢復所需時間分別約為10分鐘和25分鐘。
拮抗：給予標準劑量抗膽鹼藥物可以很容易地逆轉本品的神經肌肉阻滯作用。T1平均達13％恢復時給予拮抗劑，從25％到75％恢復的平均時間及到臨床完全恢復(T4/T1≥0.7)的平均時間分別約為2分鐘和5分鐘。
靜脈輸注給藥
成人和2～12歲兒童的用藥劑量：
連續輸注本品可以維持對神經肌肉的阻滯作用，在出現自然恢復跡象後要維持89％～99％的T1抑制，推薦首先以3mg/kg/min(0.18mg/kg/hr)的速度輸注，一旦達到穩定狀態後，大部分病人只需要以1～2mg/kg/min(0.06～0.12mg/kg/hr)的速度連續輸注，即可維持阻滯作用。
當採用異氟烷或恩氟烷麻醉時，本品的輸注速率可減少高達40％。（見藥物相互作用）
輸注速度取決於輸注溶液中順阿曲庫銨的濃度、神經肌肉阻滯所要達到的程度和病人的體重。下表是未稀釋的順苯磺酸阿曲庫銨注射液的給藥方法。
2mg/ml的順阿曲庫銨的輸注速度：
| 病人體重(kg) | 劑量(mg/kg/min) | 輸注速度 | |||
| 1.0 | 1.5 | 2.0 | 3.0 | ||
| 20 | 0.6 | 0.9 | 1.2 | 1.8 | ml/hr |
| 70 | 2.1 | 3.2 | 4.2 | 6.3 | ml/hr |
| 100 | 3.0 | 4.5 | 6.0 | 9.0 | ml/hr |
連續恆速輸注本品並不會引起對神經肌肉阻滯效應持續地加強或減弱。
停止輸注本品後，神經肌肉阻滯的自然恢復速度與單次注射給藥後的情況類似。
2歲以下兒童的劑量
目前尚無2歲以下兒童用藥的資料，故無法提供推薦劑量。
老年患者的劑量：
老年人用藥量無需調整，其藥效動力學特性與年輕的成年病人類似。但與其他神經肌肉阻滯藥物一樣，用於老年人時起效可能稍慢。
腎臟功能損害病人的劑量：
腎衰病人無需調整用藥劑量。此類病人本品的藥效動力學特點與腎功能正常的病人類似，僅起效時間稍慢。
肝臟功能損害病人的劑量：
晚期肝病病人無需調整用藥劑量，此類病人本品的藥效動力學特點與肝功能正常的病人類似，但起效時間稍快。
患心血管疾病病人的劑量：
曾對接受冠狀動脈搭橋術(CABG)的嚴重心血管疾病成年患者(紐約心臟病協會I～III級)快速(5～10秒)靜脈注射本品，在研究劑量下(£0.4mg/kg,8倍的ED95)未發現有臨床意義的心血管作用。然而，在此病人群中，使用0.3mg/kg劑量以上的數據有限。
本品尚未用於兒童心臟手術中。
重症監護病房（ICU）病人的劑量：
可將本品通過靜脈注射和/或靜脈輸注方式給予成年ICU病人。
對成年ICU病人推薦的起始輸注速度為3mg/kg/min(0.18mg/kg/hr)。但不同病人對藥物的需求量有廣泛的個體差異，並會隨時間變化而增加或減少。臨床研究中平均輸注速度為3mg/kg/min【範圍0.5～10.2mg/kg/min(0.03～0.6mg/kg/hr)】。
ICU病人長期(長達六天)輸注本品後，完全自然恢復所需的平均時間約為50分鐘。
5mg/ml順苯磺酸阿曲庫銨注射液的輸注速率
| 病人體重 | 劑量(mg/kg/min) | 輸注速度 | |||
| kg | 1.0 | 1.5 | 2.0 | 3.0 | |
| 70 | 0.8 | 1.2 | 1.7 | 2.5 | ml/hr |
| 100 | 1.2 | 1.8 | 2.4 | 3.6 | ml/hr |
ICU病人給予順苯磺酸阿曲庫銨注射液後的恢復情況與輸注時間無關。
不相容性
已證明本品在乳酸林格注射液及5%葡萄糖和林格注射液中出現降解產物的速度較下列『使用指南』項所列的輸注液更快。
因此不推薦乳酸林格注射液及5%葡萄糖和林格注射液作為本品的稀釋液。
因為順苯磺酸阿曲庫銨注射液只在酸性溶液中穩定，所以不能與鹼性溶液共用注射器或同時給藥(如硫噴妥鈉)。它與酮咯酸氨丁三醇或丙泊酚注射乳劑不相容。
使用指南
稀釋後的順苯磺酸阿曲庫銨注射液應在聚氯乙烯或聚丙烯容器中存放。在5～25C下，稀釋後濃度為0.1～2mg/ml的順苯磺酸阿曲庫銨注射液於至少12小時內，其物理和化學性質穩定。稀釋溶劑可以是下列溶液：氯化鈉(0.9%w/v)靜脈注射液；葡萄糖(5%w/v)靜脈注射液；氯化鈉(0.18%w/v)和葡萄糖(4%w/v)靜脈注射液；氯化鈉(0.45%w/v)和葡萄糖(2.5%w/v)靜脈注射液。
順苯磺酸阿曲庫銨注射液與下列常用的圍術期藥物具有相容性，如：鹽酸阿芬太尼、氟哌利多、枸櫞酸芬太尼、鹽酸咪達唑侖和枸櫞酸舒芬太尼，合用時可通過三通管進行靜脈輸注。如其他藥物與本品用同一針管或套管給藥，建議每注射一種藥物後以適量的靜脈輸注液(如0.9%w/v氯化鈉靜脈輸注液)將藥物衝進。
與其它靜脈用藥類似，如選擇在小靜脈注射本品時，注射後，需以適量的靜脈輸液（如0.9%w/v的氯化鈉靜脈注射液）將順苯磺酸阿曲庫銨注射液衝進該靜脈。
【不良反應】
已記錄的使用本品的不良反應有皮膚潮紅或皮疹、心動過緩、低血壓和支氣管痙攣。
使用神經肌肉阻滯劑後可觀察到不同程度的過敏反應。極少數情況下，當本品與一種或多種麻醉藥合用時，有嚴重過敏反應的報導。
有報導在重症監護病房的嚴重疾患病人在過長時間使用肌肉鬆弛劑後出現肌無力和/或肌病。大部分病人同時接受類固醇製劑，上述情況在使用本品後偶有報告，但其因果關係尚未確定。
【禁 忌】
已知對順阿曲庫銨、阿曲庫銨或苯磺酸過敏及對本品中任何成份過敏者禁止使用。
【注意事項】
順式苯磺酸順阿曲庫銨能使呼吸肌和其它骨骼肌癱瘓，而對意識和痛域沒有影響。順苯磺酸阿曲庫銨注射液應僅由麻醉師或在麻醉師及其它熟悉神經肌肉阻滯劑使用的醫生指導下給藥。同時必須備有完善的氣管插管、人工呼吸設備以及充足的氧氣供應。
對於其它神經肌肉阻滯劑過敏的病人在使用本品時應引起高度重視，因為有報導存在神經肌肉阻滯劑的交叉反應。
順阿曲庫銨無明顯的迷走神經抑制作用或神經節阻滯作用。故臨床上對心率沒有明顯的影響，亦不能拮抗由多種麻醉藥或術中因刺激迷走神經而引起的心動過緩。
重症肌無力及其它形式的神經肌肉疾病患者對非去極化阻滯劑的敏感性顯著增高。這些病人使用本品的推薦起始劑量為不大於0.02mg/kg。
嚴重的酸鹼失調和/或血漿中電解質紊亂可增加或降低對神經肌肉阻滯劑的敏感性。
尚無孕婦應用本品的資料，因為未對此類人群進行研究(見孕婦及哺乳期婦女用藥)。
尚無2歲以下兒童應用本品的資料，因為尚未對此類人群進行研究。
尚無對患有惡性高熱史的病人使用本品的研究報告。對易感動物（豬）的惡性高熱症的研究表明，順阿曲庫銨並不會誘發此症。
尚無低體溫(25～28C)條件下手術病人使用本品的研究報告。與其它神經肌肉阻滯藥物相類似，在這種情況下維持手術要求的肌肉鬆弛程度所需的輸注速率應明顯減低。
尚無燒傷病人使用本品的研究報告，但應與其它非去極化神經肌肉阻滯藥物類似。當此類病人給予順苯磺酸阿曲庫銨注射液時，應考慮所需劑量可能增加而作用時間縮短。
重症監護病房(ICU)患者給予試驗動物高劑量本品後，本品的代謝產物-勞丹鹼和阿曲庫銨可能與暫時性低血壓有關。某些種屬出現腦興奮。在最敏感的動物中，出現上述反應時的血漿勞丹鹼的血藥濃度與長時間輸注阿曲庫銨觀察的部分ICU患者的相應濃度相類似。
與降低本品輸注速度的結果相一致，輸注阿曲庫銨後，血漿勞丹鹼濃度約為1/3。
罕見報導使用阿曲庫銨或其它藥物的ICU患者發生癲癇。這些患者通常存在一種或多種容易導致癲癇的誘因(如腦外傷、腦缺氧、腦水腫、病毒性腦炎、尿毒症)。上述反應與勞丹鹼的因果關係尚未確定。
對駕車和使用機器能力的影響
此注意事項同本品使用無關，但全身麻醉藥使用的注意事項亦適用於本品。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】
本品禁用於孕婦，因為尚未對此類人群進行研究。生育力研究尚未進行。大鼠的生殖毒性研究未見本品對胎仔的不良反應，由於種屬代謝差異及低系統暴露水平，這些研究的適用性是有局限的。
本品及代謝產物是否分泌到人乳尚不可知。
【兒童用藥】
尚無2歲以下兒童應用本品的資料，因為尚未對此類人群進行研究。2歲以上兒童用藥詳見【用法用量】項下。
【老年用藥】
老年人用藥量無需調整或遵醫囑，其藥效動力學特性與年輕的成年病人類似。但與其他神經肌肉阻滯藥物一樣，用於老年人時起效稍慢。
【藥物相互作用】
很多藥物都能影響非去極化神經肌肉阻滯藥物的強度和作用時間，其中包括：
增強療效的藥物：
麻醉劑：如恩氟烷、異氟烷和氟烷(見用法用量)、氯胺酮、其它非去極化神經肌肉阻滯藥。
其它藥：
抗生素：包括氨基糖苷類、多粘菌素、大觀黴素、四環素、林可黴素和克林黴素。
抗心律不齊藥物：包括心得安、鈣通道阻滯劑、利多卡因、普魯卡因醯胺和奎尼丁。
鎂鹽。
鋰鹽。
神經節阻滯劑：三甲噻方、六甲銨。
降低療效的藥物：
對於曾長期使用苯妥英和卡馬西平的患者，使用本品療效可能降低。
事先給予琥珀醯膽鹼不會影響靜注或靜輸本品後的神經肌肉阻滯作用時間，無需改變單次給藥劑量或輸注給藥速度。
合用琥珀醯膽鹼來延長非去極化神經肌肉阻滯劑的效應可能導致延長的複合性阻滯作用而難以用抗膽鹼酯酶藥逆轉。
罕見有某些藥物可加劇或誘發隱性重症肌無力發作，或實際上是誘發一種肌無力症候群；在此情況下，病人對非去極化神經肌肉阻滯劑的敏感性可能增加。這些藥物包括各種抗生素、b－受體阻滯劑(心得安、心得平)、抗心律不齊藥(普魯卡因醯胺、奎尼丁)、抗風濕藥(氯喹、D-青黴胺)、三甲噻方、氯丙嗪，類固醇、苯妥英和鋰劑。
【藥物過量】
本品過量的主要表現為肌肉麻痹時間延長及相關後果。
處理方法：
最主要的是維持肺部通氣和動脈供氧，直到恢復足夠的自主呼吸。順苯磺酸阿曲庫銨注射液並不影響意識，因此，此時需要充分鎮靜。一旦出現自身恢復的跡象，給予抗膽鹼酯酶藥將加速肌肉鬆弛的恢復。
【藥理毒理】
藥理作用
順苯磺酸阿曲庫銨是一神經肌肉阻滯劑。
順苯磺酸阿曲庫銨是中效的、非去極化的、具異喹啉鎓苄酯結構的骨骼肌鬆弛劑。
人體臨床研究表明，本品與劑量依賴的組胺釋放無關，甚至在劑量高達ED95的8倍時亦是如此。
順苯磺酸阿曲庫銨在運動終板上與膽鹼能受體結合，以拮抗乙醯膽鹼的作用，從而產生競爭性的神經肌肉傳導阻滯作用。這種作用很容易被抗膽鹼酶藥物如新斯的明或騰喜龍拮抗。
當以阿片類藥物麻醉時（硫噴妥鈉/芬太尼/咪達唑侖），順阿曲庫銨的ED95（刺激尺神經引起的拇內收肌顫搐反應受到95％抑制所需的藥量）大約為0.05mg/kg體重。
以氟烷麻醉時，兒童順阿曲庫銨的ED95為0.04mg/kg體重。
毒理作用
急性毒性：阿曲庫銨的有意義的急性毒性研究無法進行。 毒性反應見『藥物過量』章節。
亞急性毒性：狗和猴為期三周的重複給藥研究表明沒有化合物特異性中毒徵象。
致突變性：當順阿曲庫銨濃度達5000mg/板時，體外微生物致突變試驗未表明有致突變作用。大鼠的體內細胞遺傳試驗中，皮下注射劑量為4mg/kg體重時，未觀察到明顯的染色體異常。當順阿曲庫銨的濃度為40mg/ml或更高時，小鼠的體外淋巴細胞致突變試驗表明有致突變性。很少和/或短暫使用藥物出現的個別緻突變陽性結果，其臨床相關性尚有疑問。
致癌性：致癌研究尚未進行。
局部耐受性：對家兔進行的一項動脈內研究結果表明，本品耐受性良好，且未觀察到與藥物有關的變化。
【藥代動力學】
順阿曲庫銨主要是通過在生理pH值及體溫下發生的Hofmann清除(化學過程)而降解為勞丹素和單季銨鹽丙烯酸鹽代謝物，後者通過非特異性酶水解而形成單季銨鹽乙醇代謝物。順阿曲庫銨的清除具有較強的器官依賴性。肝和腎為代謝物的主要清除途徑。這些代謝物不具有神經肌肉傳導阻滯作用。
成年患者的藥代動力學
在0.1～0.2mg/kg劑量範圍內(即2～4倍的ED95)的研究表明，順阿曲庫銨非房室藥代動力學與劑量無關。
群體藥代動力學證實上述現象並將劑量延伸至0.4mg/kg(ED95的8倍)。健康成年手術患者給予本品0.1～0.2mg/kg的藥代動力學參數如下：
| 參數 | 平均值範圍 |
| 清除率 | 4.7～5.7mL/min/kg |
| 穩態分布容積 | 121～161mL/kg |
| 清除半衰期 | 22～29min |
老年患者的藥代動力學
未見老年和青年患者藥代動力學具有臨床意義的差別。其恢復情況亦無明顯變化。
肝腎損害患者的藥代動力學
未見腎衰晚期和肝臟疾病晚期患者的藥代動力學與成人患者(無肝腎疾患)有明顯差別。其恢復情況亦無明顯變化。
輸注過程中的藥代動力學
靜脈輸注順阿曲庫銨與單次注射給藥的藥代動力學相似。本品的恢復情況不依賴於輸注時間，亦與單次注射給藥相似。
重症監護病房(ICU)患者的藥代動力學
延長輸注時間的ICU患者，順阿曲庫銨的藥代動力學與輸注或單次注射給藥的健康者類手術成年患者類似。此類患者的恢復情況不依賴於輸注時間。
肝/腎功能異常的ICU患者的代謝物濃度較高(見注意事項)。此代謝物無神經肌肉傳導阻滯作用。
【貯 藏】
遮光，密封於2～8℃保存。
【包 裝】
西林瓶，10瓶/盒。
【有 效 期】
暫定18個月。
【執行標準】
YBH12632006
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