營養學/痛風的臨床表現
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痛風在我國過去認為少見，近年來發病率有上升趨勢。在西方成年人中為0.5～1%。因關節炎就診者5%為痛風，而特發性高尿酸血症為5～20%。男性多見，好發年齡30～40歲，約50%有遺傳家族史。國內浙江醫院報告40例中39例（97.5%）發病於50歲以後。多見於肥胖、腦力勞動者。發病似與啫酒、盛餐、過敏體質有關。女性痛風僅佔5%，多數在更年期後發病。
25.3.1 無症状期
這一階段僅表現為高尿酸血症。高尿酸血症發生率遠較痛風為高。美國統計為13.2%。高尿酸血症的上限男性為417μmol.L-1，女性為357μmol.L-1。兒童期血尿酸鹽的均值是214μmol.L-1，在青春期後男性開始增高，而女性尿酸增高主要在更年期後。無症状期僅有高尿酸血症，而無關節炎、痛風石、腎結石等臨床表現。大多數病例，急性痛風的發作在持續高尿酸血症後20～40年，其10～40%患者在第一次痛風發作前有過一次或數次腎絞痛發作史，也可有腎功能損害如蛋白尿、血尿，顯微鏡下白細胞尿。但診斷痛風應有尿酸鹽沉著和組織炎症反應，而非僅有高尿酸血症及/或腎結石。大部分病人終生停留於高尿酸血症，僅小部分發生臨床痛風。如未作實驗室檢查，往往漏診。
25.3.2 急性期
以急性關節炎為主要表現。第一次發作在大足趾的蹠趾關節者佔60%。
（1）促發因素 85%患者能找到促發因素，如飲食如度、局部外傷、體力或腦力勞動過度、受冷潮濕、過度激動、感染、外科手術及某些藥物應用（如丙磺舒、利尿劑、皮質素、汞劑、酒石酸麥角胺）等。
（2）前驅症状第一次發作較為突然，以後發作時70%患者有前驅症状。如局部不適感、下肢靜脈曲張、頭痛、失眠、易怒、疲勞、不能勝任工作、腹脹、噯氣、便秘或腹瀉、腎絞痛發作等。
（3）急性關節炎第一次發作多數起始於凌晨1～2點鐘，94%在單個關節，累及下肢達95～98%。遠端關節佔90%，半數以上患者第一次累及大足趾的蹠趾關節內側面，極度過敏，蓋上層被褥即可有疼痛感，往往夜間突然發作而痛醒。局部有紅、腫、痛、熱、靜脈曲張，觸之痛劇，向下肢放射，至白天可主訴好轉，但局部體征反而加劇。第二天凌晨疼痛重新加劇，局部皮膚由紅色轉為紫藍色，有凹陷性水腫。一般持續3～20天左右，症状漸漸減輕，局部體征好轉，腫退，皮膚出現皺紋、脫屑。全身情況和局部體徵發展平行。一般體溫正常或低熱，但也可高達39℃以上，伴有寒顫、全身不適、頭痛易怒、心動過速、腹痛、肝臟腫大、明顯多尿，尤其在急性期發作後。尿尿酸在發作前數天降低，發作末期明顯增高，發作停止後進一步升高，然後逐漸恢復到正常的水平。發作期血沉增高，一般為30～50mm.h-1，偶見50～100mm.h-1白細胞增高伴中性白細胞增多。
（4）病程 如及時給予秋水仙鹼治療。1～3天完全緩解，若任其自然發展，則病程延長，但大部分能完全恢復。有1/10病人可累及關節，留下不適感。
25.3.3 間歇期
即兩次發作之間的一段靜止期。大多數病人一生中反覆發作多次，某些患者發作一次後從未再發。多數患者發作間隔時間為六個月至一年。少數患者間隔時間可長達5～10年。據Gutman's報導，在第一年內複發的為62%。第1～2年複發者16%；第2～5年複發約11%，第5～10年複發為4%。7%病人隨訪10年或10年以上未見複發。在未用抗高尿酸藥物治療的病人，發作次數漸趨頻繁。病程越是晚期，常累及多關節、病情重，持續時間長、緩解慢。在間歇期僅根據病史和高尿酸血症疹斷比較困難，但抽取蹠趾關節液體，如能找到尿酸鹽結晶，有助於診斷。
25.3.4 慢性期
慢性期的主要表現為痛風石、慢性關節炎、尿路結石及痛風性腎炎。
（1）痛風石由於尿酸沉積於結締組織，逐漸形成痛風石。過程隱襲，小的僅能觸及，大的肉眼可見。痛風石出現的時間在發病後3～42年。平均出現時間為10年。少於5年有痛風石者少見。10年後約1/2患者有痛風石。以後逐漸增多，20年後只有28%無痛風石。下肢功能障礙達24%。尿酸沉積於關節內和關節附近，與血尿酸濃度密切有關。出現的部位按頻率依次為耳輪、手、足、肘、膝、眼瞼、鼻唇溝。比較少見的部位尚有脊椎關節、心肌、二尖瓣、心臟傳導束及咽部等。初期形成的結石較軟，表皮紅色，內含乳白色液體。其中有尿酸鈉結晶。數周內，急性症状消失，形成腎硬痛風石，並逐漸增大，使關節受到破壞，關節強直，畸形，關節活動受限。痛風石可以潰爛，形成瘺管，化膿較罕見。
（2）慢性關節病變 經過10～20年演變，累及上下肢諸多關節。由於痛風石的不斷增大增多，軟骨及關節周圍結締組織尿酸鹽沉著，纖維增殖，骨質破壞，導致關節強直、畸形，可出現假性類風濕性關節炎樣關節，使功能完全喪失。
（3）腎臟病痛風的腎臟病變可分為尿酸鹽性腎臟病和尿酸性腎臟病。它們的發生與長期高尿酸血症有關。
①尿酸鹽性腎臟病變:慢性腎臟病變是痛風最常見的表現之一，占痛風患者的20～40%。臨床表現有兩種類型:一是以腎小球病變為主，即所謂痛風性腎炎。這些患者的間質損害相對較輕，平均發病年齡55歲。在急性痛風發作後15～25年見，也可見於痛風發作前。早期的表現為間歇性微量蛋白尿。濃縮功能減退是腎功能損害的早期表現。1/3患者伴高血壓，最後導致氮質血症，腎功能衰竭。第一次就診有時難以決定痛風與腎炎之間的因果關係。但以前的痛風性關節炎病史能提示痛風屬原發性。慢性腎炎罕見能引起痛風，但可加重原已存在的痛風。其機理與傳統的觀點有別。最近認為一是由於尿酸鹽的沉積損害了亨利攀上皮及其周圍的間質組織，同時伴有腎小球毛細血管玻璃樣變性及較大血管中層內層的增生。從間質得到的晶體，經X光衍射分析，證實為尿酸鹽（而非尿酸）結晶。痛風者高尿酸對腎臟的損害已得到公認，但並非腎臟損害的唯一因素（甚至並非主要因素）。痛風病人中常見的共同存在的其它疾病（如高血壓、慢性鉛中毒、缺血性心臟病，原已存在的隱性腎臟病變）可能在痛風性腎炎中比尿酸更起重要的作用，尤其是老年痛風患者；二是由於間質性腎臟病變。這一類腎小球損害相對較輕，可有反覆尿感，白細胞尿，病程相對長，最後導致腎功能衰竭，此可能與尿酸鹽阻塞腎小管有關。
②尿酸性腎臟病:也可分為爭性尿酸性腎肘病和尿路結石。前者由於嚴重高尿酸血症。一次大量的尿酸沉積於集合管和輸尿管，引起尿閉，急性腎功能衰竭。這類病可見於痛風患者中嘌呤代謝明顯增加者，劇烈運動和癲癇大發作後。但更多見於白血病和淋巴瘤患者。病人的核酸代謝加速，尤其同時進行化療（細胞毒性藥物）和放射治療，加速了細胞破壞，更增加腎的尿酸負荷，使尿酸排泄增加3～5倍。在化療過程中，病人因厭食、噁心、嘔吐以致脫水，因而造成高濃縮低容量尿。同時因為有酸中毒，使尿酸沉著於集合管，而阻塞了管腔。該病的發生與尿尿酸（而非尿酸鹽）排量相關。最後導致近端腎單位擴張，小管上皮變性。動物實驗證實了上述觀點。臨床表現和診斷:高尿酸血症患者，平均血尿酸鹽為1190μmol.L-1（714～2140μmol.L-1）、最高記錄〉4760μmol.L-1。有少尿或無尿及氮質血症。如有尿，則在尿中可見結石或大量尿酸結晶，尿中尿酸/肌酸大於1。而其它原因腎衰則小於1。後者結石在痛風病人中比較常見。在一般人群中尿酸鹽結石的發生率為0.01%，而在痛風病人中尿酸鹽結石為10～25%。較健康人群大1000倍。在痛風病人，每年尿路結石的發生率為1%。無症状高尿酸血症則為0.2%。尿路結石的發生率與血尿酸濃度及尿尿酸排泄相關。當血尿酸〉774μmol.L-1，則尿路結石的發生率達50%。有40%病人尿路結石出現先於痛風。少數病人結石的發生先於痛風10年。結石的化學分析證實70～80%為純尿酸結石，其餘為尿酸鹽及草酸鹽混合結石、純草酸鈣或磷酸鈣結石。出現結石的平均年齡44歲，比初次痛風發作年齡遲2年。在繼發性痛風尿路結石的發生率較高，如在骨髓增殖性疾病中統計可達42%。相反，鉛中毒痛風患者尿路結石罕見。機理是有促使尿酸結晶形成的因素，尿尿酸量增多，pH低，尿液濃縮，尿的質和量改變，均可影響尿酸的溶解度。尿酸是弱酸，（pK5.75），在尿pH6.75時，91%呈尿酸鹽形式存在。尿pH4.75時以尿酸形式存在。尿酸的溶解度較尿酸鹽低（pH6.82時，尿酸鹽溶解度比尿酸大10倍）當pH降低，大量以尿酸形式存在時，就出現尿酸的過飽和。高有機質核心存在即可形成結石。當尿pH〈5.5～5.7，尿中尿酸總是呈過飽和狀態，特別是在應用促尿酸排泄藥物時，可以使尿中尿酸增加，而導致尿路結石形成。約16%結石是在應用促尿酸排泄藥物以後發生。結石的產生是在用藥的早期，因此，應投予鹼化尿液的藥物（如碳酸氫鈉），增加入水量等預防措施。
25.3.5 繼發性痛風的臨床表現
以高尿酸血症為主，痛風的臨床症状不典型，往往被原發病所掩蓋，大多繼發於腎臟病、高血壓和骨髓增殖性疾病。尤其是白血病和淋巴瘤。由於病程短，痛風的臨床未及表現。由於核酸代謝旺盛，或排泄受阻，所以血尿酸往往較原發性痛風為高。
25.3.6 痛風的併發症
（1）肥胖常見 體重平均超過標準體重的10～30%。
（2）糖尿病 高尿酸血症中2～50%有糖尿病，痛風病人中糖耐量減退者佔7～74%,有臨床糖尿病表現者一般為Ⅱ型糖尿病。
（3）高血脂 痛風病人中高甘油三酯達75～84%。在高甘油三酯病人中，高尿酸達82%。
（4）高血壓 在未經治療的高血壓病人中，22～38%有高尿酸血症，明顯高於普通人群中的高尿酸發生率。在高血壓病人中，痛風的發生率為2～12%，血尿酸鹽濃度與腎血流量及尿酸鹽清除成反比。因此，高血壓伴高血壓尿酸可能與高血壓病人腎血流量減少有關。
（5）動脈硬化動脈硬化病人中，高尿酸血症的發生率明顯增高，高尿酸血症看作為冠心病的危險因素。
從上述統計數字看，痛風與肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、動脈硬化似乎相關，但根據性別、年齡、體重矯正後，二者之間未發現明顯相關。似乎在高尿酸血症病人中，高血壓、糖尿病、高血脂和肥胖等因素共同作用，導致高尿酸血症和動脈硬化。
25.3.7 痛風的診斷
典型的痛風容易診斷。有痛風素質，家庭史，常見於下肢遠端的蹠趾齹內側面，半夜發作，劇痛，白天好轉，秋水仙鹼有特效。尿路結石史，高尿酸血症和高尿酸酸尿症。慢性痛風的診斷依據是病史和痛風石，但很少有痛風患者均有上述症状。可採用下述診斷標準：
（1）血尿酸男性＞417μmol.L-1；女性＞357μmol.L-1。
（2）有痛風石。
（3）關節內找到尿酸鈉結晶或組織內有尿酸鈉沉積。
（4）有兩次以上發作。
（5）有典型的發作突然起病，夜劇晝緩，局限於下肢遠端。
（6）秋水側鹼治療48h內緩解。上述標準中有兩項符合即可診斷為痛風。
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