腹膜後間隙出血

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疾病名稱腹膜後間隙出血

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英文名稱:Hemorrhage in Retroperitoneal Space

藥物療法抗生素輸血胃腸減壓術;通里攻下法;復方大承氣湯加鹼;剖腹產;引流術切除術  

目錄

基本概述

腹膜後間隙出血(Hemorrhage in Retroperitoneal Space)乃嚴重腹部損傷併發症之一。由於常被腹內臟器損傷或其他部位(如腦、胸、脊椎、四肢及骨盆等)複合性損傷所掩蓋而易誤診,診斷較為困難,嚴重者可危及生命。有報告死亡率高達42%  

診斷方法

腹膜後出血誤診率較高,其原因是對腹腔內臟器損傷並發腹膜後的出血認識不足,只注意脾破裂骨盆骨折的診斷,而忽略了腹膜後的損傷。診斷主要根據腹部外傷(部位、暴力程度及其他病史)和典型的症状體征,結合B型超聲檢查、腹部CT及X線平片,必要時可做排泄腎盂造影或動脈造影。  

治療措施

治療原則取決於腹腔內臟器是否有合併性損傷,血腫前面腹膜是否完整及血腫所在部位。血腫屬於穩定型、擴展型,還是搏動型。

一、非手術治療

病情穩定,無明顯症状或有輕度症状,或經輸液輸血後血壓脈搏均穩定者無需手術。治療方法與原則:①積極合理應用抗生素防止感染;②合理使用止血藥物,如因抗凝治療引起,須停用抗凝藥物並給阻滯劑;③出血量較大者應及時輸血,有效地補充血容量、糾正休克;④並發腸麻痹者可禁食、水、胃腸減壓或應用中藥,用通里攻下法,復方大承氣東加鹼,輕胃管注入

二、手術療法

本病的手術適應證:①骨盆骨折或腹內損傷引起持續性失血者。②血腫向會陰肛門周圍有開放性穿破傷口者。③已證實或疑有大中血管的損傷。④伴有較重腹內實質臟器或空腔臟器的損傷者。⑤伴有明顯失血狀態以及腹膜炎症的穿透性損傷。均應早期手術。

1.發生在妊娠分娩時的後腹膜出血的出血量一般較大,除立即輸血外,常需作剖腹產。

2.穿透性損傷後出現後腹膜血腫應行手術治療;鈍性損傷者宜先給於保守治療,嚴密觀察、臥床休息、輸血、補充水電解質維持體液平衡等。若血壓仍不穩定且有臟器損傷破裂時,宜行手術治療。

3.自發性後腹膜出血(常出現在腎或腎上腺疾病時)多需手術治療,已包裹的後腹膜血腫可行單純引流或手術切除。  

病因學

腹膜後腔出血可以突然發生,如動脈出血,可以形成血腫以致壓迫後腹膜組織,在腸系膜間彌散,進入骨盆後腹膜間隙或進入腹膜腔。出血如為緩慢發生,有者自發停止則可被吸收,若血液持續停留在後腹膜,可發生機化形成纖維包塊,甚至鈣化。血液含有營養物質,故感染的危險很大。

腹膜後出血常見於複合性腹部損傷,占腹膜後出血的2/3。主要包括:

1.鈍挫性創傷腹膜後間隙伴有肝、脾、腎、腎上腺、胰十二指腸及其血管的破裂損傷;骨盆骨折伴有直腸膀胱輸尿管的損傷;腹部鈍挫傷,骨盆骨折,直接或間接地損傷腹膜後的血管及其分支。

2.穿透性創傷:子彈或彈片的穿透傷;尖刀或銳物刺傷;骨折後骨茬的穿刺傷。腹膜後出血還可見於腹膜後臟器的病理性破壞出血,包括:a.出血性壞死性胰腺炎;b.出血性疾病,如血友病白血病脾功能亢進等由各種原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血;c.抗凝療法所致的凝血功能低下;d.腹膜後區的手術所致;e.其他:尚有腹膜後腫瘤血管瘤結節性多發性動脈炎及自發性腹膜後血管破裂(腹部卒中)等。  

病理改變

由於腹膜後為疏鬆組織,出血發作多為突然性,血腫迅速廣泛浸潤形成巨大血腫。全身反應可有血壓下降,甚至休克。腹膜後組織受壓,血腫可沿腹後壁及腸系膜間彌散,也可向腹腔內穿破。如出血為緩慢發生,或自行停止,則可形成包裹性或局限性血腫,最後,中心發生液化纖維化機化、較小的血腫能被吸收。  

臨床表現

臨床表現取決於出血的速度、量、引起原因、發生部位及累及器官,如出血量不多,範圍局限,很難有固定的典型表現,特別是並發複合性損傷時,其症状更易被掩蓋。

本病多數患者進展很快,在數小時或數日內出現症状,少數臨床過程隱匿經過,較遲才出現貧血和包塊。

主要症状為腹痛,腹痛是最早出現和最常見的症状,程度輕重不一,可局限或彌散,位置可在腹部、側腹部、腰部甚至在背部或髖骶部,有時下蹲能使緩解。其他常見症状有噁心嘔吐便秘或輕度腹瀉腸鳴減弱、腹脹麻痹性腸梗阻等。嚴重者可伴出血性休克及嚴重貧血,失血和後腹膜神經受刺激可引起出汗、心悸低血壓暈厥甚至休克。有些患者出現短暫的發熱。隨著病情發展可發生麻痹性腸梗阻,血腫壓迫腸系膜血管時,可致局部腸袢壞死。血腫壓迫神經時,可出現下肢神經性疼痛、麻木,甚至功能障礙。血腫可影響腹腔神經叢,使得植物神經功能紊亂,出現胃腸道及泌尿道蠕動功能和排泄功能障礙。

腹部檢查局部有壓痛,有時在腹部、側腹部或腰部可觸及腫塊或飽滿,一般無或僅有輕度腹肌緊張。當血腫破入腹腔,或伴有腹內臟器損傷,可伴發腸麻痹。若為嚴重的動脈出血,包塊可迅速脹大,甚至有搏動。出血附近皮膚如腰部、腹壁及陰囊部出現淤斑。血腫破入腹腔,常出現休克和腹膜刺激征。偶有報告股神經受累,出現股四頭肌無力和膝腱反射消失的特殊表現  

併發症狀

合併症有出血性休克、麻痹性腸梗阻、下肢血栓性靜脈炎急性腎功能衰竭。  

輔助檢查

1.普通X線檢查或雙重對比造影可以揭示能導致後腹膜腔出血的一些病變,如骨折、腹主動脈瘤、泌尿道或胃腸道疾病、腰大肌輪廓不清及邊緣部分中斷等。

2.B型超聲能發現血腫及腹主動脈瘤,但血腫與膿腫及其他液體積聚(如尿液)的鑒別常有一定困難。

3.CT檢查能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關係,當增強掃描時衰減值增加,是活動性出血的證據。

4.血管造影同位素掃描能提示出血的位置。

5.B型超聲或CT引導下穿刺抽吸以明確診斷。

6.化驗檢查:初期白細胞稍高或正常,紅細胞血紅蛋白可減低,後期白細胞明顯增高,嗜中性粒細胞增高。胰腺損傷時,血清澱粉酶及尿澱粉酶均增高。腎挫裂傷時可出現血尿蛋白尿。  

預後預防

取決於出血的速度、量、原因及發現的早晚。主動脈破裂死亡率很高,妊娠合併後腹膜出血對母子均有嚴重危害,其他原因所致出血者預後較好。

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