耳鼻咽喉外科/前庭功能檢查法
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前庭功能試驗（vestibularfunction test）是根據前庭系統病變時所產生的一系列症状，或以某些方法刺激前庭系統，觀察其誘發的眼震、傾倒、眩暈和植物神經系統反應，以查明病變性質、程度和部位，亦用以協助診斷顱內的病變，也用於特殊從業者的選擇或鍛煉前的參考。由病變引起的體征稱誘發性體征。常用檢查方法如下：
（一）自發現象檢查
1．自發性眼球震顫（spontaneous nystagmus）：在無誘發因素的情況下眼球出現的一種持續的、不隨意的、節律性的往返運動，稱自發性眼震，簡稱眼震。是前庭功能紊亂的主要體征之一。一般屬病理性，可出現於前庭系周圍性病變、中樞性病變以及某些眼病。前庭性眼震由慢相和快相組成。慢相為前庭受刺激引起的轉向一側的較慢的眼球運動。快相為繼慢相之後發生的中樞矯正性眼球運動，使眼球迅速返回其原始位置。由於快相便於觀察，故以其快相作為眼震方向。
根據眼震方向的平面可分為水平性、旋轉性、水平旋轉性、垂直性和斜性等眼震。
根據眼震的輕重程度可分為三度：Ⅰ度，僅向眼震快相方向注視時出現眼震；Ⅱ度，向眼震快相和向前注視時均出現眼震；Ⅲ度，向各個方向注視均出現眼震。自發性眼震的程度常表示引起它的病變程度。
檢查時患者固定頭部，兩眼注視眼前60cm處檢查者的手指，並隨之向前（正中）、上、下、左、右五個向注視，但以距中線條45～50°為限，超過此限度時，正常人也可出現短時的終末性眼震（end point nystagums）而影響檢查結果，此時不應誤認為「自發性眼震」。出現眼震時應注意眼震的類型、方向、振幅、頻率和持續時間等（圖2-34）。
圖2-34 自發性眼震檢查法
各種眼震具有不同的特點，區別如下：
迷路性自發性眼震，常為水平性或水平旋轉性，振幅小，頻率中等。在疾病發展過程中，方向一般不變，呈單同性，具有快、慢相，同時常伴有眩暈、聽力減退、耳鳴及噁心嘔吐等反應，其程度又與眼震相一致，持續時間短，數分鐘、數日或數周。傾倒或錯指都偏向於眼震的慢相方向。
中樞性自發性眼震，方向不一，常為水平性、旋轉性、垂直性或斜性，振幅或細小或粗大，持續時間較長，數周、數月或更長。多無耳蝸症状，如有眩暈常與眼震強度不一致，常伴有其他神經症狀和體征，一般以後顱窩病變引起者居多。
眼性眼震大多為水平擺動性，無快、慢相、持續時間長，亦可為永久性。不伴眩暈，閉眼或停止凝視後眼震消失或減輕。
2．閉目直立試驗：又稱昂白試驗（Romberg』s test）。受檢者直立，兩腳併攏，雙上肢下垂，閉目直立，維持30秒，亦可兩手於胸前互扣，並向兩側牽拉，觀察受檢者有無站立不穩或傾倒。前庭周圍性病變時，軀幹傾倒方向朝向前庭破壞的一側，與眼震慢相方向一致；中樞性病變時，軀幹傾倒方向與眼震慢相不一致。
3．過指試驗（past pointing test）：患者與檢查者相對而坐，兩人上肢向前平伸，食指相互接觸。患者抬高伸直的上肢，然後再恢復水平位，以食指再接觸檢查者的食指，上下臂均應在肩關節矢狀面上運動，避免內收和外展，連續3次偏斜為異常。正常人無過指現象。前庭周圍性病變過指的特點是雙手同時偏向前庭功能較低側，方向與傾倒一致，與自發性眼震的方向相反。小腦病變過指的特點是患側單手向患側偏斜。
（二）誘發現象檢查
1．旋轉試驗（rotatory test）
機理：使半規管的內淋巴液發生流動以刺激壺腹峭誘發前庭反應，這是半規管功能檢查的基本原理。一般以誘發性眼震的特點作為判斷的標準。內淋巴液流動與誘發性眼震之間的關係可根據以下定律來推知；
⑴Flouren定律，眼震運動的平面與受刺激的半規管平面相同．因此，頭向前傾30°時旋轉，為刺激外半規管，引起水平性眼震；頭向前傾120°（或後仰60°）時，刺激上半規管及後半規管，引起旋轉性眼震．
⑵ Ewald第一定律外半規管壺腹嵴受到刺激時，如內淋巴液從管部流向壺腹部，則產生較強刺激，離壺腹流向管部將產生較弱刺激。上半遠規管及後半規管受刺激時情況相反。強弱刺激引起反應的比例為2:1或3:2。
⑶ Ewald第二定律眼震快相向著受刺激較強側的半規管，而慢相則向著受刺激較弱側的半規管。
通常以檢查外半規管的旋轉試驗為例，雖然旋轉運動同時影響兩側的內淋巴液，但兩側壺腹峭所受刺激並不相同。如頭部順時針旋轉，當旋轉停止時，半規管內淋巴液因慣性關係繼續運動，右側半規管內淋巴液的流動則向管部，即「離壺腹流動」，使壺腹峭終頂被衝擊偏向橢圓囊側。根據Ewald的「向壺腹流動的反應較強」定律，左側刺激反應較強，於是發生快相向左的眼震，肢體向右傾倒，亦即眼震方向與旋轉方向和肢偏方向相反。按Flouren定律則為水平性眼震（圖2-35）。
圖2-35 旋轉試驗原
方法：患者坐於旋轉椅上，頭固定於前傾30°，使外半規管呈水平位置，以每2秒圈的速度作向右（順時針）或向左（逆時針）方向旋轉10圈後突然停止，囑患者兩眼向前凝視，觀察眼震（圖2-36）。在順時針方向旋轉後，發生向左的眼震，而逆時針旋轉後則為向右的眼震，兩次檢查至少間隔5分鐘。正常者眼震持續時間平均為30秒（15~45秒），兩側相差不超過5秒。
圖2-36 旋轉試驗
由於上（後）半規管檢查後可引起嚴重反應，故臨床少用。
2．冷熱試驗（變溫試驗caloric test）：是通過溫度刺激半規管來誘發和觀察前庭反應的檢查方法。
機理：外耳道接受冷或熱刺激後，溫度的改變經鼓膜、鼓室及骨壁影響到外半規管，內淋巴液因熱脹冷縮而改變比重，造成內淋巴液「熱升冷降」的對流現象，終頂隨之發生偏斜而刺激壺腹嵴發生眼震（圖2-37）。
圖2-37 冷熱試驗原理
方法：
（1）微量冰水法：方法簡便易行。受檢者仰臥，頭傾向一側，受試耳向上。向外耳道內注水0.2ml，20秒後將冰水傾出，頭恢復正中位，並抬起30°，使外半規管位於垂直位，觀察眼震，出現反應後，休息3~5分鐘後以同樣方法檢查對側。如無眼震則用0.4ml，仍無眼震用0.8ml，仍無眼震可用冰水2ml。正常人70%對0.2ml冰水即有反應，0.4ml則全部正常人都可引出向對側的水平性眼震。如果需要0.8或2ml才能引出眼震，則示前庭功能減退。2ml以上無反應，則為前庭功能喪失。
（2）交替冷熱試驗（alternate bithermal caloric test,Hallpike caloric test）：此法反應小，無痛苦，較準確，並能指出眼震的優勢偏向。仰臥，頭抬起30°，吊桶懸掛於患者頭部上60cm處，內盛30°C冷水，桶下接皮管和特製橄欖頭。橄欖頭內徑為4mm，其外殼有回水槽，將橄欖頭放入外耳道，並將冷水灌注外耳道後40秒即停止（注水量約為250～500ml），同時囑患者注視正前上方，觀察眼震方向和反應時間。反應時間計算為自灌注開始起到眼震停止為止。休息5～10分鐘再檢查對側。然後用44°C熱水如上法測試兩耳（圖2-38）。
圖2-38 交替冷熱試驗
試驗結果（圖2-39）：
①正常反應：冷水和熱水試驗兩側外半規管，其每側的眼震持續時間相等（即左側值1+3=右側值2+4）。方向相同的眼震（如右耳熱水試驗與左耳冷水試驗均為向右的眼震），其持續時間相等（即右側值1+4=左側值2+3）。
正常眼震持續時間冷水試驗約2分鐘，熱水約1分40秒。
②半規管輕癱（canal paresis,CP）:即一側冷、熱水兩種試驗的眼震持續時間之和低於另側，表示半規功能低下甚或消失。其相差值須20%以上（大於40秒）始有診斷價值。
③優勢偏向（directional preponderance,DP）：為冷熱水試驗時眼震向某一方向時的時間增長，即為眼震優勢偏向，表示橢圓囊病變（優勢偏向多向對側）或顳葉病變（優勢偏向多向患側）。其相差值須在20%以上（大於40秒）始有診斷價值。目前對優勢偏向有不同看法，有些學者認為其無診斷價值。
④聯合型：同時有優勢偏向及半規管輕癱，常見於膜迷路積水、第Ⅷ顱神經病變、前庭神經炎等疾病。可能為半規管與橢圓囊同時存在著病變。
圖2-39 交替冷熱試驗記錄（每小格代表10秒）
3．瘺管試驗（fistula test）用於疑有迷路瘺管者，當骨迷路由於病變破壞時，向外耳道加壓或減壓，均可影響迷路而使內淋巴液流動。如瘺管位於外半規管後部，則加壓時內淋巴液流向壺腹嵴，產生向同側的眼震，減壓時淋巴液的流向為離壺腹嵴，則產生向對側的眼震。如瘺管位於外半規管壺腹的前方，如卵圓窗、蝸窗或鼓岬處，則情況相反。
凡出現眼球偏斜、眼震為強陽性，示有迷路瘺管存在；如無眼球偏斜及眼震，而僅有眩暈感者，為弱陽性，可疑有瘺管；如以上症状均無者，為陰性。但瘺管試驗陰性者，並不能完全排除瘺管的存在。
4．位置性眼震試驗（positional nystagmus test）：將頭部處於某一種或幾種特定位置時出現、而在其他位置則不出現的眼震，稱為位置性眼震；如同時伴有眩暈，稱位置性眩暈。發生機理不明，一般認為系耳石病變所致，但也可出現半規管、前庭神經、小腦、腦幹、大腦等病變。本法不宜用於嚴重高血壓或高齡患者。檢查方法不一，常用者為：
先在正坐位下觀察受檢者有無自發性眼震，然後依次在下列四種頭位進行觀察：臥位、右側臥位、左側臥位或仰臥頭後垂30°位。在每次變換頭位時動作要慢，每一種位置至少觀察30秒。觀察變動位置後出現眼震的時間（潛伏期）、眼震類型、方向、程度及持續時間，有無眩暈。如有眼震，則再重複該頭位檢查2次，如眼震不減弱，屬不疲勞型，如眼震減弱或消失，為疲勞型。
周圍性與中樞性位置性眼震的鑒別見表2-4
表2-4 周圍性與中樞性位置眼震的鑒別
| 位置性眼震類型 | 周圍性 | 中樞性 |
| 出現時頭位 | 常限一種頭位，且多患耳向下 | 多種頭位 |
| 潛伏期 | 5秒（2～10秒） | 無 |
| 持續時間 | 30秒以下（一般10秒左右） | 30秒以上 |
| 疲勞類型 | 疲勞型 | 不疲勞型 |
| 與頭位關係 | 固定型較多 | 常隨頭位改變或關係不定 |
| 眼震性質 | 多水平性略帶旋轉 | 多垂直性或斜性 |
| 位置性眩暈 | 與眼震強度相一致 | 偶有眩暈，程度輕 |
| 其它顱內症状及體征 | 無 | 有可能 |
（三）眼震電圖描記：利用皮膚電極和電子技術記錄眼球運動的描記，稱眼震電圖描記（electronystagmography,ENG）。所得的圖形稱眼震電圖。它是目前研究眼球運動的一種比較精確的方法，利用它可對前庭功能檢查方法（如位置性眼震試驗、旋轉試驗和冷熱試驗等）進行記錄和分析，以鑒別受檢者前庭功能正常或異常，確定病變的部位。它的原理是利用角膜（正電位）與視網膜（負電位）之間存在的電位差在眼球周圍形成的電場。眼球運動時周圍的電場隨之發生變化，置於眼球周圍的皮膚電極就能導出這種電場的變化，通過放大器傳給記錄裝置，即可記錄到眼震電圖。分析眼震電圖的主要參數是眼震的慢相角速度和持續時間。
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