耳鼻咽喉外科/前庭功能檢查法

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前庭功能試驗(vestibularfunction test)是根據前庭系統病變時所產生的一系列症状,或以某些方法刺激前庭系統,觀察其誘發的眼震、傾倒、眩暈植物神經系統反應,以查明病變性質、程度和部位,亦用以協助診斷顱內的病變,也用於特殊從業者的選擇或鍛煉前的參考。由病變引起的體征稱誘發性體征。常用檢查方法如下:

(一)自發現象檢查

1.自發性眼球震顫(spontaneous nystagmus):在無誘發因素的情況下眼球出現的一種持續的、不隨意的、節律性的往返運動,稱自發性眼震,簡稱眼震。是前庭功能紊亂的主要體征之一。一般屬病理性,可出現於前庭系周圍性病變、中樞性病變以及某些眼病。前庭性眼震由慢相和快相組成。慢相為前庭受刺激引起的轉向一側的較慢的眼球運動。快相為繼慢相之後發生的中樞矯正性眼球運動,使眼球迅速返回其原始位置。由於快相便於觀察,故以其快相作為眼震方向。

根據眼震方向的平面可分為水平性、旋轉性、水平旋轉性、垂直性和斜性等眼震。

根據眼震的輕重程度可分為三度:Ⅰ度,僅向眼震快相方向注視時出現眼震;Ⅱ度,向眼震快相和向前注視時均出現眼震;Ⅲ度,向各個方向注視均出現眼震。自發性眼震的程度常表示引起它的病變程度。

檢查時患者固定頭部,兩眼注視眼前60cm處檢查者的手指,並隨之向前(正中)、上、下、左、右五個向注視,但以距中線條45~50°為限,超過此限度時,正常人也可出現短時的終末性眼震(end point nystagums)而影響檢查結果,此時不應誤認為「自發性眼震」。出現眼震時應注意眼震的類型、方向、振幅、頻率和持續時間等(圖2-34)。

自發性眼震檢查法


圖2-34 自發性眼震檢查法

各種眼震具有不同的特點,區別如下:

迷路性自發性眼震,常為水平性或水平旋轉性,振幅小,頻率中等。在疾病發展過程中,方向一般不變,呈單同性,具有快、慢相,同時常伴有眩暈、聽力減退耳鳴噁心嘔吐等反應,其程度又與眼震相一致,持續時間短,數分鐘、數日或數周。傾倒或錯指都偏向於眼震的慢相方向。

中樞性自發性眼震,方向不一,常為水平性、旋轉性、垂直性或斜性,振幅或細小或粗大,持續時間較長,數周、數月或更長。多無耳蝸症状,如有眩暈常與眼震強度不一致,常伴有其他神經症狀和體征,一般以後顱窩病變引起者居多。

眼性眼震大多為水平擺動性,無快、慢相、持續時間長,亦可為永久性。不伴眩暈,閉眼或停止凝視後眼震消失或減輕。

2.閉目直立試驗:又稱昂白試驗(Romberg』s test)。受檢者直立,兩腳併攏,雙上肢下垂,閉目直立,維持30秒,亦可兩手於胸前互扣,並向兩側牽拉,觀察受檢者有無站立不穩或傾倒。前庭周圍性病變時,軀幹傾倒方向朝向前庭破壞的一側,與眼震慢相方向一致;中樞性病變時,軀幹傾倒方向與眼震慢相不一致。

3.過指試驗(past pointing test):患者與檢查者相對而坐,兩人上肢向前平伸,食指相互接觸。患者抬高伸直的上肢,然後再恢復水平位,以食指再接觸檢查者的食指,上下臂均應在肩關節矢狀面上運動,避免內收和外展,連續3次偏斜為異常。正常人無過指現象。前庭周圍性病變過指的特點是雙手同時偏向前庭功能較低側,方向與傾倒一致,與自發性眼震的方向相反。小腦病變過指的特點是患側單手向患側偏斜。

(二)誘發現象檢查

1.旋轉試驗(rotatory test)

機理:使半規管內淋巴液發生流動以刺激壺腹峭誘發前庭反應,這是半規管功能檢查的基本原理。一般以誘發性眼震的特點作為判斷的標準。內淋巴液流動與誘發性眼震之間的關係可根據以下定律來推知;

⑴Flouren定律,眼震運動的平面與受刺激的半規管平面相同.因此,頭向前傾30°時旋轉,為刺激外半規管,引起水平性眼震;頭向前傾120°(或後仰60°)時,刺激上半規管後半規管,引起旋轉性眼震.

⑵ Ewald第一定律外半規管壺腹嵴受到刺激時,如內淋巴液從管部流向壺腹部,則產生較強刺激,離壺腹流向管部將產生較弱刺激。上半遠規管及後半規管受刺激時情況相反。強弱刺激引起反應的比例為2:1或3:2。

⑶ Ewald第二定律眼震快相向著受刺激較強側的半規管,而慢相則向著受刺激較弱側的半規管。

通常以檢查外半規管的旋轉試驗為例,雖然旋轉運動同時影響兩側的內淋巴液,但兩側壺腹峭所受刺激並不相同。如頭部順時針旋轉,當旋轉停止時,半規管內淋巴液因慣性關係繼續運動,右側半規管內淋巴液的流動則向管部,即「離壺腹流動」,使壺腹峭終頂被衝擊偏向橢圓囊側。根據Ewald的「向壺腹流動的反應較強」定律,左側刺激反應較強,於是發生快相向左的眼震,肢體向右傾倒,亦即眼震方向與旋轉方向和肢偏方向相反。按Flouren定律則為水平性眼震(圖2-35)。

旋轉試驗原


圖2-35 旋轉試驗原

方法:患者坐於旋轉椅上,頭固定於前傾30°,使外半規管呈水平位置,以每2秒圈的速度作向右(順時針)或向左(逆時針)方向旋轉10圈後突然停止,囑患者兩眼向前凝視,觀察眼震(圖2-36)。在順時針方向旋轉後,發生向左的眼震,而逆時針旋轉後則為向右的眼震,兩次檢查至少間隔5分鐘。正常者眼震持續時間平均為30秒(15~45秒),兩側相差不超過5秒。

旋轉試驗


圖2-36 旋轉試驗

由於上(後)半規管檢查後可引起嚴重反應,故臨床少用。

2.冷熱試驗(變溫試驗caloric test):是通過溫度刺激半規管來誘發和觀察前庭反應的檢查方法。

機理:外耳道接受冷或熱刺激後,溫度的改變經鼓膜鼓室及骨壁影響到外半規管,內淋巴液因熱脹冷縮而改變比重,造成內淋巴液「熱升冷降」的對流現象,終頂隨之發生偏斜而刺激壺腹嵴發生眼震(圖2-37)。

冷熱試驗原理


圖2-37 冷熱試驗原理

方法:

(1)微量冰水法:方法簡便易行。受檢者仰臥,頭傾向一側,受試耳向上。向外耳道內注水0.2ml,20秒後將冰水傾出,頭恢復正中位,並抬起30°,使外半規管位於垂直位,觀察眼震,出現反應後,休息3~5分鐘後以同樣方法檢查對側。如無眼震則用0.4ml,仍無眼震用0.8ml,仍無眼震可用冰水2ml。正常人70%對0.2ml冰水即有反應,0.4ml則全部正常人都可引出向對側的水平性眼震。如果需要0.8或2ml才能引出眼震,則示前庭功能減退。2ml以上無反應,則為前庭功能喪失。

(2)交替冷熱試驗(alternate bithermal caloric test,Hallpike caloric test):此法反應小,無痛苦,較準確,並能指出眼震的優勢偏向。仰臥,頭抬起30°,吊桶懸掛於患者頭部上60cm處,內盛30°C冷水,桶下接皮管和特製橄欖頭。橄欖頭內徑為4mm,其外殼有回水槽,將橄欖頭放入外耳道,並將冷水灌注外耳道後40秒即停止(注水量約為250~500ml),同時囑患者注視正前上方,觀察眼震方向和反應時間。反應時間計算為自灌注開始起到眼震停止為止。休息5~10分鐘再檢查對側。然後用44°C熱水如上法測試兩耳(圖2-38)。

交替冷熱試驗


圖2-38 交替冷熱試驗

試驗結果(圖2-39):

①正常反應:冷水和熱水試驗兩側外半規管,其每側的眼震持續時間相等(即左側值1+3=右側值2+4)。方向相同的眼震(如右耳熱水試驗與左耳冷水試驗均為向右的眼震),其持續時間相等(即右側值1+4=左側值2+3)。

正常眼震持續時間冷水試驗約2分鐘,熱水約1分40秒。

②半規管輕癱(canal paresis,CP):即一側冷、熱水兩種試驗的眼震持續時間之和低於另側,表示半規功能低下甚或消失。其相差值須20%以上(大於40秒)始有診斷價值。

③優勢偏向(directional preponderance,DP):為冷熱水試驗時眼震向某一方向時的時間增長,即為眼震優勢偏向,表示橢圓囊病變(優勢偏向多向對側)或顳葉病變(優勢偏向多向患側)。其相差值須在20%以上(大於40秒)始有診斷價值。目前對優勢偏向有不同看法,有些學者認為其無診斷價值。

④聯合型:同時有優勢偏向及半規管輕癱,常見於膜迷路積水、第Ⅷ顱神經病變、前庭神經炎等疾病。可能為半規管與橢圓囊同時存在著病變。

交替冷熱試驗記錄(每小格代表10秒)


圖2-39 交替冷熱試驗記錄(每小格代表10秒)

3.瘺管試驗(fistula test)用於疑有迷路瘺管者,當骨迷路由於病變破壞時,向外耳道加壓或減壓,均可影響迷路而使內淋巴液流動。如瘺管位於外半規管後部,則加壓時內淋巴液流向壺腹嵴,產生向同側的眼震,減壓時淋巴液的流向為離壺腹嵴,則產生向對側的眼震。如瘺管位於外半規管壺腹的前方,如卵圓窗、蝸窗或鼓岬處,則情況相反。

凡出現眼球偏斜、眼震為強陽性,示有迷路瘺管存在;如無眼球偏斜及眼震,而僅有眩暈感者,為弱陽性,可疑有瘺管;如以上症状均無者,為陰性。但瘺管試驗陰性者,並不能完全排除瘺管的存在。

4.位置性眼震試驗(positional nystagmus test):將頭部處於某一種或幾種特定位置時出現、而在其他位置則不出現的眼震,稱為位置性眼震;如同時伴有眩暈,稱位置性眩暈。發生機理不明,一般認為系耳石病變所致,但也可出現半規管、前庭神經小腦腦幹大腦等病變。本法不宜用於嚴重高血壓或高齡患者。檢查方法不一,常用者為:

先在正坐位下觀察受檢者有無自發性眼震,然後依次在下列四種頭位進行觀察:臥位、右側臥位、左側臥位或仰臥頭後垂30°位。在每次變換頭位時動作要慢,每一種位置至少觀察30秒。觀察變動位置後出現眼震的時間(潛伏期)、眼震類型、方向、程度及持續時間,有無眩暈。如有眼震,則再重複該頭位檢查2次,如眼震不減弱,屬不疲勞型,如眼震減弱或消失,為疲勞型。

周圍性與中樞性位置性眼震的鑒別見表2-4

表2-4 周圍性與中樞性位置眼震的鑒別

位置性眼震類型 周圍性 中樞性
出現時頭位 常限一種頭位,且多患耳向下 多種頭位
潛伏期 5秒(2~10秒)
持續時間 30秒以下(一般10秒左右) 30秒以上
疲勞類型 疲勞型 不疲勞型
與頭位關係 固定型較多 常隨頭位改變或關係不定
眼震性質 多水平性略帶旋轉 多垂直性或斜性
位置性眩暈 與眼震強度相一致 偶有眩暈,程度輕
其它顱內症状及體征 有可能

(三)眼震電圖描記:利用皮膚電極和電子技術記錄眼球運動的描記,稱眼震電圖描記(electronystagmography,ENG)。所得的圖形稱眼震電圖。它是目前研究眼球運動的一種比較精確的方法,利用它可對前庭功能檢查方法(如位置性眼震試驗、旋轉試驗和冷熱試驗等)進行記錄和分析,以鑒別受檢者前庭功能正常或異常,確定病變的部位。它的原理是利用角膜(正電位)與視網膜(負電位)之間存在的電位差在眼球周圍形成的電場。眼球運動時周圍的電場隨之發生變化,置於眼球周圍的皮膚電極就能導出這種電場的變化,通過放大器傳給記錄裝置,即可記錄到眼震電圖。分析眼震電圖的主要參數是眼震的慢相角速度和持續時間。

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