老年靜脈血栓症
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靜脈血栓症有兩種：一是血栓性靜脈炎，它是指炎症為首發而血栓形成是繼發的。另一個是靜脈血栓形成，它是指血栓形成為首發現象，靜脈壁的炎症過程是繼發的。但以下肢深靜脈血栓形成最常見(佔57%)。老年人不僅發病率高，而且易產生致命性肺栓塞，值得重視。
目錄 |
老年靜脈血栓症的病因
(一)發病原因
血流緩慢、凝血亢進和靜脈內膜變化是靜脈血栓症的3個重要因素。
1.血流緩慢 首先，老年人體力較差，活動較少而且臥床的機會多，從而減弱了靜脈迴流的肌肉彈力作用。此外，老年人患心臟病的較多，心臟功能較差，心搏出量明顯減少，造成體循環淤血。再有，老年人腹部腫瘤發生率增加，平臥時腹腔臟器和腫瘤均可壓迫靜脈，同時在解剖學上，兩下肢靜脈在某些部位受到肌腱、韌帶及神經壓迫而阻礙靜脈血迴流。老年人易患靜脈曲張症，靜脈迂曲擴張，彈性減退，大多數伴有靜脈瓣及交通支受損，造成下肢靜脈血流淤滯。
2.凝血機制亢進 表現為血液凝固性增高、纖維蛋白原活性增加、纖維蛋白溶解等。骨折、外傷、手術組織損傷造成大量凝血活酶進入血液循環;紅細胞增多症、脫水、血漿蛋白異常和大靜脈插管輸注高滲營養液均可造成血液濃縮;胰腺、肺、卵巢惡性腫瘤以及白血病本身促使血小板破壞，釋放凝血因子，均可促使血栓形成。
3.靜脈內膜變化 靜脈老化表現為內膜粗糙，靜脈瓣萎縮，容易在瓣膜下方靜脈竇處發生血小板黏附，形成血栓。靜脈起搏導管和電極也可造成靜脈內膜損傷。
(二)發病機制
深部靜脈血栓形成主要是因為靜脈血流滯緩和血液高凝狀態所致，血栓大部分由紅細胞伴有少量纖維蛋白和血小板組成，血栓形成過程中向血流方向延伸發展，血栓的遠側端與血管壁僅有輕度粘連，而近側端則自由地漂浮在血管腔內，致使血栓容不得易脫落而導致肺栓塞。靜脈血栓形成後可產生肢體靜脈迴流障礙，遠端的靜脈壓增高和組織缺氧，導致毛細血管內靜水壓和血管壁通透性增加，出現淺表靜脈曲張和肢體腫脹;在靜脈血栓形成的同時，可伴有一定程度的動脈痙攣。在動脈搏動減弱的情況下可引起淋巴淤滯和迴流障礙，從而加重肢體腫脹;此外，在靜脈血栓形成過程中，靜脈本身及其周圍的炎症可引起患肢不同程度的疼痛。早期，靜脈血栓遠端的高壓靜脈血將利用平時不起重要作用的交通支增加迴流。後期，血栓可以機化、再通，使靜脈腔恢復一定的通暢度。同時，管腔受纖維組織的收縮作用使靜脈瓣破壞，又可導致靜脈功能不全。
老年靜脈血栓症的症状
本病臨床表現取決於血栓部位、大小靜脈阻塞程度。常見的老年易發的靜脈血栓症如下：
1.淺靜脈血栓症 多為血栓性靜脈炎，炎症性質強，多見於四肢，常累及大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈、貴要靜脈及其分支。大多數可以找到病因，少數病因不明。靜脈注射鹽水、氯化鈣、碘造影劑、高滲葡萄糖及其他藥物均可於注射部位產生血栓。外傷、感染、靜脈曲張、臨時或永久心臟起搏器之靜脈內導線均可造成靜脈血栓症，凝血機制亢進者容易合併本症。症状為局部疼痛、發紅、發熱、腫脹、體溫升高。皮下組織較薄的部位可觸到索條狀血栓。因血栓部位炎症顯著所以常與管壁緊密附著，很少發生肺栓塞。如果靜脈炎進一步發展，波及深靜脈，則可因栓子脫落造成肺栓塞症。
2.深靜脈血栓症 發病初期靜脈內形成血栓，隨後在血栓部位繼發炎症，所以炎症性質較輕。
3.小腿靜脈血栓形成 大多數患者沒有症状，少數感到小腿發脹、緊迫感。於立位、坐位及步行後症状加重。有的小腿和足部水腫，腓腸肌有壓痛。侵犯靜脈交通支時，可發生血栓後症候群。如果懷疑本病，可做靜脈造影明確診斷。
4.髂靜脈、股靜脈血栓形成症状明顯，髂窩、鼠蹊部及股三角處有觸痛，屈足背時大腿後側及腓腸肌肌腹有牽拉性疼痛。急性發作的炎症十分嚴重，下肢急劇腫脹，數小時腫脹達高峰，自覺有壓迫感。炎症明顯時可發生動脈痙攣，皮膚蒼白，皮下靜脈呈網狀擴張，患肢壓痛明顯，觸不到動脈搏動，稱疼痛性股白腫。如果病變範圍大，侵犯盆腔靜脈髂靜脈及其分支，則下肢高度水腫和發紺，稱疼痛性股青腫。重症者可導致下肢靜脈性壞疽，甚至發生休克。
5.下腔靜脈血栓形成 可原發於此或從髂股靜脈血栓性靜脈炎發展而來。髂股靜脈往往發生於左側，隨後波及下腔靜脈。最後侵及右側髂靜脈，所以其體征為雙側性，其餘與髂股靜脈血栓形成相同。
6.上肢血栓性靜脈炎較少見，常由淺靜脈擴展到深靜脈系統，常見於胸腔腫瘤及主動脈腫瘤壓迫鎖骨下靜脈或繼發於創傷後，其臨床表現與下肢深靜脈血栓性靜脈炎相同。
7.血栓後症候群 下肢較大的靜脈形成血栓以後，難以自然溶解和再疏通，造成血栓肌化和靜脈管腔閉塞，靜脈瓣處即使再疏通也常發生功能不全。深靜脈血栓症常常侵犯靜脈交通支，上述三種情況造成下肢毛細血管及小靜脈擴張，管壁通透性改變，紅細胞逸出，淋巴循環受阻，皮下組織水腫、肥厚、纖維化，皮膚含鐵血黃素沉著，皮革樣變，發生濕疹及潰瘍。這種狀態叫血栓後症候群，其症状是整個患肢水腫性腫脹，沉重感，甚至疼痛。長時間站立或久坐可使症状加重。
淺靜脈血栓性靜脈炎往往根據血栓部位的壓痛，腫脹和觸及疼痛性索狀靜脈可確診。急性發病的髂、股部深靜脈血栓形成的症状和體征均較突出，不難做出診斷。其他部位的，尤其是隱襲起病且缺乏症状的隱性靜脈血栓形成則診斷較為困難，常常在繼發肺栓塞之後才懷疑到靜脈血栓形成的存在。患者局部皮膚溫度升高，大腿內側沿著靜脈走行方向的壓痛，血壓計袖帶縛於大腿，加壓至8～20kPa(60～150mmHg)時出現患肢疼痛有助於診斷。患肢水腫和兩側肢體周徑的測量可作參考。然而很多隱性靜脈血栓卻毫無症状，上述方法亦不易檢查出來，可藉助下述幾項檢查明確診斷。
老年靜脈血栓症的診斷
老年靜脈血栓症的檢查化驗
凝血機制檢查：據報告，測定血漿中存在於凝集的血小板中的血栓球蛋白(B-thromboglobin)可以診斷深靜脈血栓形成。測定血小板、凝血因子和纖維蛋白溶解系統活性(優球蛋白溶解時間、纖維蛋白降解物和血清纖維蛋白有關抗原)有助於判斷凝血亢進狀態，但不能直接判定血栓的存在。
1.131Ⅰ或125Ⅰ纖維蛋白原掃描 檢查靜脈注射131Ⅰ或125Ⅰ纖維蛋白原，該物質參與凝血，故聚集於靜脈血栓處，如果用計數器從體表測得放射劑量超過該點原測量或對側相應部位放射劑量的20%以上者為陽性，據報導，此法敏感且便於臨床追蹤觀察。
2.超聲都卜勒血流計檢查和阻抗容積描記術 前者根據超聲波遇到運動目標(靜脈血流中的血球)而反射時，發生頻率變化且與運動速度成比例的特性;後者根據正常狀態下，肢體血容量隨呼吸時靜脈壓力的改變而變化的特性;用電阻抗技術查知這些微小的容量變化引起的電壓變化。在主要血管阻塞時，肢體容積不隨呼吸而變化，因而沒有電壓變化。這兩種方法簡便，無創傷，可以反映靜脈的機能狀態，但準確性較差，尚不能檢查出小血栓和閉塞的靜脈以及側支循環豐富部位的血栓。
3.紅外線顯像(thermography) 是深靜脈血栓形成的無創傷檢查法，該法輔以容積描記與靜脈造影相比可以發現深靜脈血栓形成達95%，紅外線顯像與靜脈造影的符合率達85%。
4.靜脈造影 經足背皮靜脈或於跟骨髂腔內入造影劑，然後對下肢攝片，該法能檢出約90%的小腿靜脈血栓，能確定血栓的部位和範圍，動態靜脈造影可以推測靜脈瓣功能。
老年靜脈血栓症的鑒別診斷
老年靜脈血栓症的併發症
老年靜脈血栓症的預防和治療方法
避免輸入對靜脈壁有刺激的溶液，早期拔除靜脈插管，積極治療靜脈曲張，對防止血栓性淺靜脈炎或深靜脈血栓形成有一定作用。對有深靜脈血栓炎或深靜脈血栓形成有一定作用。對有深靜脈血栓形成傾向而又須手術者，可在術前2h採用小劑量肝素5000U皮下注射。術後2次/d，持續5～7天，或術後第4天口服華法林;或在手術前、後各用低分子右旋糖酐(分子量2萬～4萬)500ml靜滴，以後隔天1次，共3次。口服具有激活纖溶酶作用的同化類固醇激素——司坦唑醇(羥甲雄烷吡唑)5mg，2次/d，可降低自發性淺靜脈炎患者的血栓形成發生率;術後也可採用肝素5000U和二氫麥角胺0.5mg聯合皮下注射，2次/d，共5天，預防效果更佳;也可用口服雙嘧達莫或阿司匹林預防。手術時對鄰近四肢或盆腔靜脈周圍組織的操作應輕巧，避免對靜脈壁損傷。術後避免在小腿或膕窩下墊枕，以免影響小腿靜脈迴流。對大手術後、產後或慢性疾病需長期臥床者，應鼓勵患者在床上進行下肢的主動活動，並作深呼吸和咳嗽動作;必要時可作踝關節被動踏板運動，穿長筒彈力襪或採用充氣長筒靴間歇壓迫法和腓腸肌電刺激法;術後能起床者儘可能早期下床活動，促使小腿肌肉活動，增加下肢靜脈迴流。已有小腿靜脈血栓形成時也應儘早處理，以防血栓向近心端延伸或脫落。創傷後36h內皮下注射低分子量肝素4000～5000U，每12小時1次，可預防深靜脈血栓形成。
老年靜脈血栓症的西醫治療
(一)治療
老年人靜脈血栓症的預防工作十分重要，應儘可能縮短靜臥時間，必須臥床者應在床上做四肢屈伸運動，以減少肢體淤血。肥胖的老年患者，合併心臟病、偏癱、惡性腫瘤的，或既往有靜脈血栓症病史者應酌情做預防性治療，可口服血小板功能抑制劑如阿司匹林(0.3g/d)或雙嘧達莫(400～600mg/d)，肌內注射小劑量肝素(4000U/8～12h)，穿彈力襪，下肢間歇性按摩或腓腸肌電刺激造成肌肉收縮促使靜脈迴流，減少血栓形成。
老年人的靜脈血栓症原則上以保守治療為主，必要時可根據情況進行手術治療。淺靜脈血栓性靜脈炎可給予非激素類抗炎劑、鎮靜劑、熱敷、超聲波和紫外線等治療。不必限制活動，亦不必做抗凝治療。深靜脈血栓症，尤其是急性髂、股靜脈和小腿深靜脈血栓形成易並發肺栓塞，並且在病發後兩天內危險性最大，所以一旦確診應立即臥床72h以上，行抗凝和溶栓治療。抗凝和溶栓治療用於無禁忌證者。70歲以上老人須慎用。常用藥物有肝素、醋硝香豆素(新抗凝片)、華法林和雙香豆素等。肝素劑量為50mg靜脈注射，每6小時 1次，或深部肌內注射100mg，12小時1次，也可靜脈滴注，每天劑量200mg。必須監測血液凝固時間，使其維持在25～30min為宜(Lee-White法正常值9～15min)。一般肝素抗凝6天左右，改為口服抗凝劑維持。須經常檢查凝血酶原時間，使其維持在正常的2倍，凝血酶原活動度維持在對照的20%～30%。療程視病情而定。靜脈滴注低分子右旋糖酐有減少血小板聚集力和黏附力的作用。劑量約為每天250ml，連續用2～3周。溶栓治療可選用不良反應小的溶酶激活劑尿激酶，每天劑量6萬～8萬U溶於5%葡萄糖250ml中靜脈滴注。鏈激酶初劑量50萬U溶於100ml生理鹽水靜脈滴注，30min滴完。維持量為60萬U溶於250～500ml葡萄糖溶液中，每6小時1次，連續靜脈滴注，為了預防過敏反應，同時靜脈滴注氫化可的松或地塞米松，療程均視病情及療效而定。做溶栓治療時需檢查凝血時間、出血時間、凝血酶原活動度、優球蛋白溶解時間、纖維蛋白原定量和纖維蛋白降解產物定量等。為了提高療效，減少藥量和防止不良反應，有人主張用靜脈導管將溶栓劑注射到血栓部位。髂靜脈和大腿靜脈廣泛受累的或溶栓治療48h效果不明顯者是血栓切除術及靜脈結紮的指征。血栓後症候群的治療比較困難，效果不理想。一般可行溫水浴，適當活動，輕輕按摩促進側支血液循環發展。持續使用彈力繃帶或彈力襪，但鬆緊要適度，避免動脈循環受阻。夜間睡眠時下肢需抬高15°～30°，避免長時間站立或久坐。腓腸肌痙攣時可使用消炎劑、利尿劑。靜脈血栓症的中醫治療有一定療效。對靜脈炎療效尤為顯著。中醫認為該病屬「溫熱阻滯經絡，氣血凝滯不通」，治療以清熱、燥濕、活血化瘀、溫經通絡、佐以益氣溫陽或養陰扶正。可用四妙勇安湯或辨證施治，淺靜脈炎局部可外敷活血化瘀、消炎止痛的外用中藥如意金黃散等。
(二)預後
本病一般預後良好，少數可發生致命性肺梗死或慢性靜脈功能不全。中央型較周圍型更易發生肺梗死。易患因素持續存在者易發生血栓擴展，隨時發生肺梗死的危險性達40%～60%。周圍型靜脈血栓一般不會發生自發性溶解，但損害靜脈瓣，較易發生慢性靜脈功能不全。
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