老年人食管裂孔疝
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食管裂孔疝(hiatus hernia)是指部分胃囊經膈食管裂孔而進入胸腔的疾病，臨床上可有疼痛、嘔吐，甚至出血等症状。
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老年人食管裂孔疝的病因
(一)發病原因
食管下段為膈食管膜所包繞，膈食管膜為一彈力纖維膜，連接食管下段與膈食管裂孔。此外，食管下段和食管胃連接部分別由上、下膈食管韌帶、胃膈韌帶固定於食管裂孔處，以保持其正常位置，防止食管胃連接部和其他腹腔臟器疝入胸腔。上述正常解剖結構的存在是保證食管胃連接部和膈食管裂孔相對固定結合的基本條件。導致食管裂孔疝的病因有兩個，必須具備這兩個原因，始能形成食管裂孔疝。
1.食管裂孔鬆弛增寬 正常膈食裂孔的直徑為2.5cm，隨著年齡的增長，裂孔周圍組織和膈食管膜彈力萎縮，使食管裂孔增寬，膈食管膜和食管周圍韌帶鬆弛，逐漸失去其固定食管下段及賁門於正常位置的作用。一旦裂孔增寬膈食管韌帶變長，食管能上下移動時，裂孔成為薄弱環節，與其疝形成相似，很容易發生疝。
2.腹內壓增高 腹腔壓力增加，胸腹腔壓力不均衡為另一個發病因素，如肥胖、慢性咳嗽、慢性便秘，腹水、妊娠後期、緊束腰帶、頻繁的呃逆、腹內巨大腫瘤等均可引起腹腔壓力增高，以致將食管腹段、胃底以及腸大網膜等組織推向變寬而鬆弛的膈裂孔處，並疝入胸腔內。
本病的病因主要有先天性和後天性兩種，以後者多見。先天性者由於發育不全，膈食管裂孔比正常的寬大鬆弛所致;後天性者則與膈食管膜、食管周圍韌帶鬆弛，裂孔增寬和腹腔內壓力增大均有關係。老年人隨著年齡增大，膈食管膜彈力組織萎縮，其周圍韌帶易於鬆弛;而且在引起腹內壓增高的原因中，如肥胖、慢性便秘、慢性咳嗽等均多見於老年人，老年人具備了上述兩個基本的發病條件，因而更易於患食管裂孔疝。此外，食管炎、食管潰瘍引起食管瘢痕收縮;瘤腫浸潤所致的食管縮短;胸椎後凸;強烈的迷走神經刺激引起的食管縱肌收縮而使食管縮短等因素，均能導致胸腔內食管內上牽引而導致本病。嚴重胸腹部損傷和手術所致的食管、胃與膈食管裂孔正常位置的改變，或由於手術牽引造成的食管膜和膈食管裂孔的鬆弛，也可引起本病。
(二)發病機制
食管裂孔疝按形態分型可分為3型。
1.滑動型裂孔疝 系由於膈食管裂孔鬆弛增寬、膈食管膜和食管周圍韌帶松，使膈下食管段、賁門部經鬆弛的膈食管裂孔滑行出入胸腔，使正常的食管-胃交接銳角(His角)變為鈍角，導致食管下段正常的抗反流機制被破壞，故此型多並發不同程度的胃食管反流。臨床上此型最為多見，佔85%～90%，一般裂孔較小，仰臥時疝出現，站立時消失。
2.食管旁裂孔疝 由於膈食管裂孔在左前緣變薄缺損，使膈食管裂孔寬大，部分胃體(大彎)及胃底從食管左前方疝入胸腔;而膈食管膜尚未破壞，胃食管連接部仍位於膈下，使膈下食管段和食管-胃交接角仍保持正常的解剖位置和正常生理性括約肌作用，抗反流機制未被破壞，故此型極少發生胃食管反流。約1/3的巨大食管旁裂孔疝易發生嵌頓。
3.混合型裂孔疝 系前兩型並存，最少見。混合型常是胃食管連接部以及胃底大彎側移位於膈上，胃的疝入部分較大，可達胃的1/3或整個胃，甚至部分大網膜、結腸等均疝入胸腔，常有嵌頓、絞窄及穿孔等急腹症狀。
本病患者多伴不同程度的胃食管反流，加上食管被疝擠壓後，局部循環發生障礙，故反流性食管炎和食管潰瘍常見。炎症反覆發作及癒合，可致食管瘢痕性狹窄。有時炎症蔓延至食管壁外，可致食管周圍炎。疝入胸腔內的胃也可因嵌頓、扭轉和疝的擠壓引起局部循環障礙而導致胃黏膜水腫、充血、梗死、糜爛、潰瘍和出血。
本病與反流性食管炎是互為因果和互相促進的，在中、晚期反流性食管炎，由於食管炎症、糜爛及潰瘍等，致使食管縮短，牽拉胃食管交接部上移入胸腔，形成裂孔疝;而在食管裂孔疝時，食管與胃形成的His角由銳角變成鈍角，裂孔周圍韌帶的鬆弛，加上裂孔疝本身也可使食管下括約肌(LES)鬆弛，使抗反流機制破壞，導致反流性食管炎的發生。
老年人食管裂孔疝的症状
食管裂孔疝中以滑動型裂孔疝最為常見，滑動疝使LES功能不全，His角變鈍，導致胃管交界部抗反流作用削弱，故其臨床上與反流性食管炎一樣，主要表現為胃食管反流症状。
1.症状
(1)胸骨後燒灼感和反酸：為最常見的症状。燒灼感從輕微的燒灼或飽脹不適至較劇烈的灼痛，多位於胸骨後(中或下1/3)、劍突下或兩季肋區。疼痛可向頸部、背部、上胸、左肩及左臂放散。多於飽餐後0.5～1h發生，似於心絞痛。伴噯氣或呃逆，平臥、彎腰、咳嗽或飽餐後用力進氣等致腹內壓增高時可誘發或加重;直立位或嘔吐後可減輕，多在餐後1h自行緩解。一般情況下，疝小者，往往疼痛偏重，而疝大者疼痛則較輕。常伴有反胃，有時反較多酸性胃內容
物，稱為反酸。
(2)咽下困難或疼痛：伴有食管炎症、糜爛及潰瘍者，可表現為咽下疼痛。咽下困難多見於食管炎伴有食管痙攣者，或伴發食管瘢痕狹窄以及巨大食管旁疝壓迫食管者，在進食過冷、過熱或粗糙食物時發作。瘢痕狹窄時，咽下困難常呈持續性。
(3)心臟症状：約1/3的病人可有心前區痛，陣發性心律失常、心悸、胸悶及心前區緊束感等表現，有時難與心絞痛、心肌梗死鑒別。食管裂孔疝可刺激迷走神經，反射性地引起冠狀動脈供血不足，心電圖出現心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，但心臟無器質性病變，稱之食管-冠狀動脈症候群。同樣，本病可誘發和加重心絞痛。
(4)其他症状：有食管炎或食管潰瘍者，可有小量出血，糞便潛血陽性，可有缺鐵性貧血。賁門部疝入食管裂孔可反射地引起咽部異物感。巨大疝壓迫心肺和縱隔產生心悸、氣急、咳嗽、發鉗和肩痛等症状。
2.體征 無併發症時通常無特殊發現，但巨大食管裂孔疝者的胸部可叩出不規則鼓音區與濁音區。飲水後或被振動時，胸部可聞及濺水聲。
在臨床上見到年齡較大，體型肥胖，出現輕重不等胃灼熱感與反胃等症状者，應警惕為本病。要進一步詢問誘發本病的其他因素，如習慣性便秘、慢性咳嗽，經常做屈身勞動，以及手術史，下胸及上腹部外傷史等。臨床上滑動型裂孔疝最常見，常誤診為反流性食管炎，兩者同時存在的更為多見，勿僅僅滿足於反流性食管炎的診斷而致食管裂孔疝漏診。食管旁疝和混合疝發生的吞咽困難以突然發作，又反覆發作，幾小時或幾天自然消失為特點，這與食管癌不同;其主要症状是疝入到胸腔引起的疼痛和出血以及嵌頓引起的梗阻或吞咽困難等。同時應用下列影像學檢查，可獲確診。
老年人食管裂孔疝的診斷
老年人食管裂孔疝的檢查化驗
血常規一般正常。
1.X線檢查 食管裂孔疝的確定以X線鋇透診斷率最高且最為可靠;向胃內注入較多的空氣，採取頭低位和腹臥加壓法可提高診斷率。如發現膈上有疝囊液氣平面在心臟影之後面或疝囊內見到胃黏膜影，在滑動型疝見食管胃環(胃-食管連接部)在膈上者都是診斷裂孔疝的重要指證。巨大的或不可復性食管裂孔疝，在胸透或胸部平片中可在心臟的左後方見到含氣的囊腔，站立位時囊腔內尚可見液平;如囊腔內不含氣體時，則表現為左側心膈角消失或模糊。
(1)食管裂孔疝的直徑X線徵象：
①膈上食管胃環(Sehatski環)：食管胃環是在疝囊壁上出現的深淺不一的對稱性切跡，是本病的一個重要徵象。
②膈上疝囊(即胸腔胃)：鋇餐檢查時左側膈上可見疝囊影。疝囊由食管骨環分成兩部分，上部分為擴張的食管-胃區，下部分為疝入縱隔的胃部分。
③疝囊內胃黏膜皺襞影：膈上出現粗大的胃黏膜影，並經增寬的食管裂孔延續至膈下胃底部。
④食管下端括約肌(LES)的升高和收縮：食管裂孔疝時，LES上移，可能由於胃酸的作用，引其痙攣收縮，LES則成為疝囊的上端。 (2)食管裂孔疝的間接X線徵象：①膈食管裂增寬(>2cm);②鋇劑反流入膈上囊(>4cm寬);③食管胃角變鈍;④膈上3cm以上部出現功能性收縮環。
由於膈上疝囊並非固定存在，一次檢查陰性不能除外本病。如臨床症状可疑，並可見上述間接徵象，則宜多次重複檢查，並採取特殊的檢查方法：①：①仰臥頭低足高位，同時增加腹部壓力;②俯臥位(左後斜位)，上腹部加墊，並在胃過度充盈下連續服鋇劑;③胃充滿後側立位彎腰。
2.內鏡檢查 食管胃電子內鏡檢查對食管、胃十二指腸黏膜形態及結構有診斷價值，對食管裂孔疝併發症診斷有意義，但對裂孔疝疝囊部位、形態及食管胃和疝囊蠕動功能方面不如X線鋇餐，兩種方法互為補充，但內鏡檢查仍不作為診斷本病的常用方法。
內窺下所見：滑動型裂孔疝見齒狀線上移(距賁門口>3.0cm)、His角消失，見到突入食管內有一定距離的疝囊，有反流性食管炎的表現，甚至見到胃底大彎側皺襞並有黏膜下出血。
老年人食管裂孔疝的鑒別診斷
本病應與心絞痛、心肌梗死、胃炎、消化性潰瘍、上消化道腫瘤、膽道疾患，以及胃腸或咽喉神經官能症等鑒別。在出現咽下困難者，更應與食管癌鑒別。與食管癌不同的是，本病的咽下困難發生在吞咽之末，而不是在其始;呈長期間歇性發作，而非進行性惡化;有時小口進食比大口進食反而易引起咽下困難;可突然出現，並持續幾分鐘、幾小時或幾天，也可突然消失或逐漸緩解。
老年人食管裂孔疝的併發症
最常見者為食管炎。食管瘢痕狹窄或膈上胃嵌頓或絞窄時，可出現食管梗阻和急性胃擴張等嚴重情況。上消化道出血也較常見。此外，本病常可合併消化性潰瘍。
老年人食管裂孔疝的預防和治療方法
一級預防(病因預防)：本病老年人多發，以食管周圍韌帶鬆弛，食管裂孔增寬和腹內壓增高為主因，故病因預防應側重於避免腹壓增高的因素，如肥胖者應減肥，老年慢性咳嗽者應積極治療，習慣性便秘老年人多發，應注意飲食調節，配合用藥，盡量使排便順暢;有腹水者積極治療;年輕人勿緊束腰帶等等。
二級預防(早診與早治)：此病發現越早，治療越有效，主要有X線平片，鋇餐檢查，方便、確診率高，宜首選，有易患因素者皆應及早檢查，反流症状明顯者宜作內鏡檢查，確診後及早治療，主要包括降低腹壓的措施及減少反流的治療(參見胃食管反流病治療)。
三級預防(診斷、治療及康復)：主要為內科治療，病情嚴重者可手術治療。
2.危險因素及干預措施
(1)老年人習慣性便秘，慢性咳嗽，肥胖是導致本病的三大危險因素，均應及早干預，包括加強體力活動，食物中增加粗纖維，冬春季節預防流感，控制慢性咳嗽症状、減肥等。
(2)嚴重胸腹外傷手術應盡量保證胃與食管裂孔的正常位置;此外，患有食管炎，食管潰瘍時宜及早治療，防止其反覆發作致食管瘢痕收縮引起或加重本病。
3.社區干預 加強老年人健康衛生宣教，社區應多組織老年人參加適當的體力運動，寓健康於文體活動中;同時，指導老年人養成正常的生活習慣，並注意飲食調節，通過社區健康諮詢，對有易患因素的老年人，做到及早檢查，及早診斷，及早治療。
老年人食管裂孔疝的西醫治療
(一)治療
1.內科治療 約有1/4的病人無症状，無須特殊治療。有臨床症状者應避免誘因。肥胖者減輕體重。晚餐距睡眠時間要長，以使臥床時胃已排空。其他內科治療方法同胃食管反流病。
2.外科治療 手術治療可糾正裂孔疝的解剖缺陷，但術後食管胃連接部功能障礙者達10%，手術後複發率高達50%，故大多數病人宜採用內科治療。
(1)手術指征：巨大裂孔疝產生心肺壓迫病狀或疝囊扭轉、嵌頓、疝囊潰瘍難以治癒，頑固性反覆出血以及內科治療無效者。
(2)手術目的：主要是恢復食管胃角，修復擴大的食管裂孔和外理疝囊。
3.擇優方案 本病以內科治療為主，應加強一般性治療;同時首選質子泵抑制劑加用促胃腸動力藥;強調按療程系統治療，此後改用維持治療，可減少複發，避免併發症。
4.康復治療 本病老年人多發。由於老年人食管下段抗反流結構退行性變，且老年人腹內壓增高等為易患因素，故加強治療後的康復治療為防止本病複發的關鍵，包括加強運動、增強體質;肥胖者減肥，積極治療習慣性便秘等降低腹內壓措施，尤其是養成良好的生活起居習慣等等。
(二)預後
多數經內科治療可獲得較好效果。
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給老年人食管裂孔疝條目的留言--14.152.68.229 2015年12月20日 (日) 10:43 (CST) 留言： 尊敬的醫師，我的老媽媽103歲了，由於腹水，致食管裂空疝逐漸增大。出現明顯的反流和吞咽不順。嚴重影響進食。請指教如何治療？謝謝！ | |
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