普通外科/潰瘍病急性穿孔

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普通外科學

潰瘍病及併發症和胃癌的外科治療
- 潰瘍病的併發症
  - 潰瘍病急性穿孔
  - 潰瘍病大出血
  - 幽門梗阻

潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴重併發症之一。在全部的潰瘍病患者中，急性穿孔約佔10～15％。潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比為15：1。潰瘍病急性穿孔發病急，變化快，如不及時治療，可由於腹膜炎而危及生命。

（一）病因病理

潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結果。絕大多數穿孔只是一處。多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔，穿孔的直徑一般在0．5厘米左右。位於後壁的潰瘍在侵蝕漿膜層前多與鄰近器官發生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現急性穿孔。

潰瘍急性穿孔後，胃十二指腸內容物流溢腹腔內，由於高度酸性或鹼性液體引起化學性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列症状。經6～8小時後，由於病原菌的滋長轉為細菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌多見。

（二）臨床表現

在潰瘍病急性穿孔的病人中，約70％有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病症狀加重；約10％病人沒有潰瘍病史，而突然發生穿孔。穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發因素，主要症状體征如下。

1．腹痛突然發生劇烈腹痛是穿孔的最初最經常和最重要的症状。疼痛最初開始於上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續性，但也有陣發生性加重。病人因劇烈疼痛，精神恐懼，自覺如大禍臨身。疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。這種劇烈疼痛初期是由強的化學性刺激所致。由腹膜大量滲出液將消化液稀釋，疼痛可以減輕。

2．休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，主要是腹膜受刺激後引起的神經性休克，待腹膜反應性大量滲出中和消化液，休克症状往往自行好轉。病情發展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現中毒性休克現象。

3．噁心、嘔吐約有半數病人有噁心、嘔吐，在早期為反射性，並不劇烈，嘔吐物可能有血，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等症状。

4．腹部觸痛穿孔早期觸痛可能局限於上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也相當明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛也常是陽性。

5．腹肌緊張由於腹膜受刺激，腹肌有明顯緊張強直現象，常呈所謂「板樣強直」，腹肌強直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成後，強直程度反有相應的減輕。

6．腹腔游離氣體　潰瘍穿孔後，胃十二指腸內的氣體將進入腹腔內，因此如能證實腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據。體檢時約有75％病人中發現肝濁音區縮小或消失。

7．X線檢查在站立位X線檢查約有80～90%病人膈下見到半月狀的游離氣體影，對診斷幫助很大。

8．其他症状發燒、脈快、白細胞增加等現象，但一般都在穿孔後數小時出現。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，可叩出移動性濁音。

（三）診斷和鑒別診斷

有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發作期突然感到上腹部劇烈而持續性疼痛，隨即累及整個腹部,同時出現輕度休克現象，應考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發現腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎症状，肝濁音區縮小或消失，經X線檢查證實腹腔內有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。在少數病例還需與下列疾病相鑒別。

1．急性闌尾炎潰瘍病穿孔時，內容物可沿升結腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛，可與闌尾炎粗混淆。但急性闌尾炎一般症状沒有潰瘍病穿孔那麼嚴重。起病時多為轉移性右下腹疼痛，可為陣發性逐漸加重，不伴有休克症状，也沒有氣腹。

2．急性胰腺炎相似之處為突然發生上腹劇烈疼痛，伴有嘔吐，也有腹膜炎症状，但急性胰腺炎疼痛偏於左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激症一般不明顯。發病前多有高脂餐史。檢查時沒氣腹症。血清澱粉酶測定升高。超聲檢查85％以上的急性胰腺炎病人可發現胰腺腫大增厚。

3．急性膽囊炎急性膽囊病人，一般既往有膽道系疾病史。疼痛多局限於右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能觸及腫大的膽囊，超聲檢查可發現膽囊腫大或膽囊內有結石。一般鑒別並不困難。

（四）治療

潰瘍病急性穿孔，根據具體病情，可選用非手術及手術治療方法。

1．非手術治療適應症：單純潰瘍小穿孔，腹腔滲出少，全身情況好。就診時腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者。

按照中醫辯證與病理髮展過程，可將潰瘍病急性穿孔的非手術治療分為三期：

第一期從穿孔發生到穿孔閉合為治療的第一期。按中醫辯證：「中焦氣血鬱閉」是此期主要病症，本著「急者治標」的原則，第一期治療目在的於疏通氣血，緩急止痛，增加機體的抗病能力，促進穿孔的閉合。治療以針刺為主，配合禁食，胃腸減壓，半臥位，輸液輸血維持水電解質平衡。針刺穴位：中脘、梁門、天樞、內關、足三里，強刺激，留針30～60分鐘，每15分鐘捻轉1次。約80％病人經1～2次針刺，腹痛即可明顯緩解。一般不用抗菌素。該期一般需要1～2天。如腹痛明顯減輕，壓痛、肌緊張局限上腹部，腸鳴音恢復或有排氣，可轉入第二期治療。需要指出的是在第一期治療的過程中，必須嚴密觀察病情，如治療6～8小時後症状體征不見好轉，反而加重，應立即改為手術治療。

第二期從穿孔閉合到腹腔滲出完全吸收為治療的第二期。治療目的在於消除腹腔滲出及感染，促進胃腸功能恢復。治療以中藥為主，配合針刺。中藥以疏肝理氣，清熱解毒，通里攻下。可選用復方大柴胡湯；柴胡9克，枳殼6克，川棟子9克，元胡9克，杭芍9克，大黃9克，木香6克，蒲公英15克，生甘草6克。經此方治療，配合針刺，約90％病人在五天內腹膜炎體征消失，食慾恢復，大便通暢，自覺症状基本消失，白細胞恢復正常，可轉第三期治療。

第三期本期目的在於治療潰瘍病。

2．手術治療凡不適應非手術治療的急性穿孔病例，或經非手術治療無效者，應及早進行手術治療。手術方法有兩種：

（1）單純穿孔縫合術優點是操作簡便易行，手術時間短，危險性小。尤其是邊遠山區農村，即便設備簡陋情況也可以施行。其缺點遠期效果差，五年內複發率達70％，而需施行第二次徹底手術。

（2）胃大部切除術優點是一次手術既解決了穿孔問題，又解決了潰瘍病的治療問題。遠期效果滿意者可達95％以上，但操作較複雜，危險性大。需要一定的手術設備及技術條件。究竟是選擇穿孔單純縫合術還是選擇胃大部切除術，視病人的具體情況，當地手術條件和手術者經驗等。首先要考慮的是保障病人的生命安全為首要條件。一般認為病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術，否則應作穿孔單純縫合術。

對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合後再行迷走神經切斷加胃空腸吻合術，或縫合穿孔後作高選擇性迷走神經切斷術。