普通外科/幽門梗阻

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幽門梗阻潰瘍病最常見的併發症,多見於十二指腸潰瘍,偶可見於幽門管幽門前區潰瘍。據統計在十二指腸潰瘍中發生幽門梗阻者約佔8%,而在胃潰瘍中僅佔2%左右。

(一)病因病理

潰瘍病並發幽門梗阻有四種:

1.痙攣性梗阻 幽門附近潰瘍,刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。

2.炎症水腫性梗阻 幽門區潰瘍本身炎症水腫。

3.瘢痕性梗阻 潰瘍胼胝硬結,潰瘍愈後瘢痕攣縮

4.粘連性梗阻 潰瘍炎症或穿孔後引起粘連或牽拉。

前二種梗阻是暫時性或是反覆發作,後二種梗阻是永久性,必須施手術治療。

梗阻初期,為了克服梗阻,胃蠕動加強,胃壁肌肉呈相對地肥厚,胃輕度擴張。到梗阻晚期代償功能減退,胃蠕動減弱,胃壁鬆弛。因而胃擴張明顯。長期有大量胃內容物瀦留,粘膜受到刺激,而發生慢性炎症,又將加重梗阻,因而形成惡性循環。由於長期不能進食,反而經常發生嘔吐,造成水電解質失調和嚴重的營養不良。大量氫離子和氯離子隨胃液吐出,血液中氯離子降低;碳酸氫離子增加,造成代謝性鹼中毒。鉀除嘔吐丟失外,隨尿大量排出,可以出現低血鉀。因此,低鉀低氯性鹼中毒是幽門梗阻患者中較為多見。

(二)臨床表現

1.嘔吐 嘔吐是幽門梗阻的突出症状,其特點是:嘔吐多發生在下午或晚上,嘔吐量大,一次可達一升以上,嘔吐物為鬱積的食物,伴有酸臭味,不含膽汁。嘔吐後感覺腹部舒服,因此病人常自己誘發嘔吐,以緩解症状。

2.胃蠕動波 上腹可隆起的胃型,有時見到胃蠕動波,蠕動起自左肋弓下,行向右腹,甚至向相反方向蠕動。

3.震水音 胃擴張內容物多,用手叩擊上腹時,可聞及水震蕩聲。

4.其他 尿少便秘脫水消瘦,嚴重時呈現惡液質。口服鋇劑後,鋇劑難以通過幽門。胃擴張、蠕動弱、有大量空腹瀦留液,鋇劑下沉出現氣、液、鋇三層現象。

(三)診斷和鑒別診斷

有長期潰瘍病史的患者和典型的胃瀦留及嘔吐症状,必要時進行X線胃鏡檢查,診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別。

1.活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫 有潰瘍病疼痛症状,梗阻為間歇性,嘔吐雖然很劇烈,但胃無擴張現象,嘔吐物不含宿食。經內科治療梗阻和疼痛症状可緩解或減輕。

2.胃癌所致的幽門梗阻病程較短,胃擴張程度較輕,胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇充盈缺損胃鏡取活檢能確診。

3.十二指腸球部以下的梗阻性病變 如十二指腸腫瘤、環狀胰腺、十二指淤滯症均可引起十二指腸梗阻,伴嘔吐,胃擴張和瀦留,但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內窺檢查可確定硬阻性質和部位。

(四)治療

1.非手術療法 由幽門痙攣或炎症水腫所致梗阻,應以非手術治療,方法是:胃腸減壓,保持水電解質平衡及全身支持治療。

2.手術療法 瘢痕所致幽門梗阻和非手術治療無效的幽門梗阻應視為手術適應症。手術的目的是解除梗阻,使食物和胃液能進入小腸,從而改善全身狀況。常用的手術方法有:

(1)胃空腸吻合術 方法簡單,近期效果好,死亡率低,但由於術後吻合潰瘍發生率很高,故現在很少採用。對於老年體弱,低胃酸及全身情況極差的患者仍可考慮選用。

(2)胃大部切除術 如患者一般情況好,在我國為最常用的術式。

(3)迷走神經切斷術 迷走神經切斷加胃竇部切除術或迷走神經切斷加胃引流術,對青年患者較適宜。

(4)高選擇性迷走神經切斷術 近年有報導高選擇性迷走神經切除及幽門擴張術,取得滿意效果。

幽門梗阻患者術前要作好充分準備。術前2~3天行胃腸減壓,每日用溫鹽水洗胃,減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養,糾正水電解質紊亂。

參看

32 潰瘍病大出血 | 胃癌的外科治療 32
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