普通外科/潰瘍病大出血

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普通外科學

潰瘍病及併發症和胃癌的外科治療
- 潰瘍病的併發症
  - 潰瘍病急性穿孔
  - 潰瘍病大出血
  - 幽門梗阻

潰瘍病大出血系指那種大量嘔血或柏油樣大便，血紅蛋白值明顯下降，以致發生休克前期或很快陷入休克狀態。因此，不包括那些小量出血或檢查大便時發現隱血的情況。

（一）病因病理

潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結果，大多為中等動脈出血。大出血的潰瘍一般位於胃小彎或十二指腸後壁。胃小彎潰瘍出血常來自胃右、左動脈的分支，而十二指腸潰瘍出血則多來自胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支。血管的側壁破裂較之斷端出血不易自行止血。有時由於大出血後血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止。但約有30％病例可出現第二次大出血。

（二）臨床表現

多數患者在出血前有潰瘍病史，約10～15％潰瘍病大出血患者，在出血前無潰瘍病症状。一旦大出血患者都會出現如下徵象。

1．柏油樣便與嘔血　多數潰瘍大出血病例發病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺噁心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時發生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，並不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。

2．休克當失血量在400毫升時，出現休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正常或稍高。當失血在800毫升時，可出現明顯休克現象，出冷汗、脈搏細快，呼吸淺促、血壓下降。

3．貧血大量出血，血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積均下降。在早期由於血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反覆測定，反覆測定可以顯示出血的嚴重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續或已停止，並能得知治療的效果是否良好。

4．其他症状潰瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激症，可能同時伴有潰瘍穿孔。

（三）診斷和鑒別診斷

有典型潰瘍病史者，發生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人,應考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。常通過鋇餐檢查，內窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質和出血部位。潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓症並發大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別（表2-5）。

表2-5 各種上消化道出血的鑒別

出血原因	臨床症狀	特殊檢查	出血特點
胃十二指腸出血	有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋）	X線鋇餐造影或胃鏡檢查，可發現潰瘍	多有黑便為主，胃液內混有小血塊、嘔鮮血者少，多為少量或中量出血
門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血	有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染	全血、尤其是血小板及白細胞計數減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張	多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之後
胃癌出血	在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數上腹部可觸及腫塊	鋇餐檢查或胃鏡檢查可發現胃癌	嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血
膽道出血	可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰發熱：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現冷汗、心慌，以後出現黑便為主，嘔血不多，或無	肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽性發現	多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10～20天。

（四）治療

潰瘍病大出血患者多數經一般治療，如輸血補液，冷生理鹽水洗胃，內窺鏡下注射腎上腺素，雷射凝固或選擇性動脈注射血管收縮劑等治療，出血可以停止。但也有約5～10％病人出血仍繼續。如有下列情況，應考慮手術治療。

1．急性大出血，伴有休克現象者，多系較大的血管出血，難以自行止血。

2．在6～8小時內輸入血液600～1000毫升後情況不見好轉，或暫時好轉而停止輸血後又再度病情惡化者。

3．不久前曾發生類似的大出血者。

4．正在內科住院治療中發生大出血者，表示潰瘍侵蝕性大，非手術治療不易止血。

5．年齡在50歲以上或有動脈硬化者，估計出血難以自行止血。

6．大出血合併穿孔或幽門梗阻。

需要手術治療的患者，應積極輸血，抗休克等，最好爭取在出血24小時內進行，效果較好，若拖延到病情十分危險時再手術則死亡率較高。老年患者應爭取較早手術治療。

手術治療：國內普遍採用包括潰瘍在內的胃大部切術，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病，為一理想的手術方法。在切除潰瘍有困難應予曠置，但要貫穿結紮潰瘍底出血動脈或其主幹。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時，可採取單純貫穿結紮止血法。近年來有人對十二指腸潰瘍出血，在貫穿結紮潰瘍出血處理，再施行迷走神經切斷加引流術。