持續性輸卵管妊娠
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持續性輸卵管妊娠是指在輸卵管妊娠保守性手術或藥物治療後仍有滋養細胞存活，人絨毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情況。有3%～20%的保守性手術後可發生持續性輸卵管妊娠。主要表現是保守性手術後下腹痛，偶見腹腔內繼續出血。為停經、腹痛、陰道流血、盆腔包塊。存活的滋養細胞仍可對周圍組織進行破壞，造成腹腔內出血，它是近年來輸卵管妊娠保守治療增加後新出現的一種併發症。
目錄 |
持續性輸卵管妊娠的病因
(一)發病原因
①停經少於7周，輸卵管包塊<2cm
②術前24小時HCG上升>1000mU/ml
③術前血HCG>3000mU/ml或孕酮>35mg/ml
④腹腔鏡下保守性手術比開腹手術危險性略有增加。
⑤有3%～20%的保守性手術後可發生持續性輸卵管妊娠。
(二)發病機制
一般認為輸卵管妊娠保守性手術時，滋養細胞已深入到管壁肌層，或因病變範圍大未能取盡，手術時未發現較小的病灶或非破裂部位的病灶，以及輸卵管擠出術時，滋養細胞遺留於管腔，使滋養細胞繼續生長，發生持續性輸卵管妊娠。
持續性異位妊娠：由於異位妊娠的發病率不斷增高及診斷方法有重大的改進，對異位妊娠的治療逐漸由徹底的手術治療轉化為手術或藥物的保守性治療，因此，又發生了由於保守治療以後出現的持續性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP);PEP的發生率為3%～20%。它的特點是發生在保守性輸卵管治療後仍有滋養細胞存活，HCG仍保持原有水平，並有不規則陰道流血。由於滋養細胞對周圍組織的破壞，甚至可繼續發生腹腔內出血。極罕見的情況下可發生輸卵管絨毛膜癌，保守性輸卵管手術，如輸卵管線性切開術、部分輸卵管切除術特別是傘部擠壓術後，因滋養細胞已壓入管壁肌層或病變範圍較大，有可能在腹腔鏡下或剖腹探查手術時未完全取淨以至發生此併發症。
持續性輸卵管妊娠的症状
主要表現是保守性手術後下腹痛，偶爾腹腔內繼續出血。如腹痛、停經、陰道流血、盆腔包塊。
(1)保守性手術後血HCG水平升高，或在同側輸卵管查到持續生長的滋養細胞導致再次手術或藥物治療。
(2)術後血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降<20%。
如保守性手術後患者出現腹痛或腹腔內出血情況，更應警惕持續性輸卵管妊娠的發生。
持續性輸卵管妊娠的診斷
持續性輸卵管妊娠的檢查化驗
1.血清β-HCG 監測;保守性手術，如輸卵管線性切開或傘部擠壓術後，HCG 下降至正常範圍所需時日不一，最長有達30 天者，平均則為8～12 天。如在手術後12 天，血清HCG 值僅下降其手術前的10%以內，診斷可以成立。因此治療前及治療後用血清HCG 做持續監測對診斷PEP 有很大意義。
2.B 超檢查發現盆腔包塊等，必要時仍可行腹腔鏡檢查協助診斷。
3.尿HCG均陽性，血清人絨毛膜促性腺激素β-亞基(β-HCG)均>3000mIU/ml。
持續性輸卵管妊娠的鑒別診斷
1. 持續性異位妊娠有諸多高危因素，臨床上也有多種類型，有些是較為常見的也有罕見的。持續性異位妊娠多發生於腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術後,與術前血B-hcG的水平有 密切關係,術後動態監測血p—hcG,可早期發現持續性異位妊娠,並儘早藥物治療,避免再次手術。診斷方法各種各樣，不同時期應選擇不同方式進行鑒別。鑒別診斷時要從不同角度分析，以便與諸多疾病相區別，就腹痛而言，很重要的是區別輸卵管其他疾病。
2.輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎 附件炎症是較為常見的婦科疾患，發生於妊娠者較少，但1993年，Yip L等報導一例20歲婦女因急腹痛並失去知覺而急症入院，手術探查為急性化膿性輸卵管炎合併宮內孕，給以大量靜脈抗生素而治癒，該文章中提出妊娠中應給以充分徹底治療。異位妊娠與盆腔炎的鑒別。
急性盆腔腹膜炎及急性腹膜炎全身症状明顯，腹膜刺激症状明顯，甚至出現中毒性休克症状，高熱不退，腹肌強直，壓痛、反跳痛明顯，婦科檢查宮頸、宮體及後穹窿均有明顯觸痛。白細胞總數及中性粒細胞明顯增高，腹腔或後穹窿穿刺可穿出膿性液體。
1993年，Cowan RK等報導一例在初診時疑為盆腔炎，在進一步評估時發現患者有休克狀態，所以提示對任何非特異性的症状與體征均要認真仔細地檢查。同年，Westfall MD也報導一例類似PID與中毒性休克症候群的病例，說明急腹症時行後穹隆穿刺，有漿液膿性液體時，做細菌培養可進一步明確診斷。
沙眼衣原體是急慢性輸卵管炎的重要病因，在盆腔炎中可佔半數之多。
1991年，Wallace TM報導一例急性腹痛患者，雙合診檢查盆腔有壓痛，陰道有分泌物。
另外，患者有腹水與盆器附近包塊，此包塊極似惡性腫瘤。手術標本為重度淋巴濾泡性輸卵管炎，大網與後腹膜淋巴結亦有明顯的淋巴濾泡增生。沙眼衣原體是經免疫組化單株抗體檢驗證實的。
3.輸卵管扭轉與梗死 輸卵管扭轉與梗死發病原因不清，可能與其過長有關，因其長而動度大、曲度大。雖多發生於孕末期，但在孕早期、中期發生者亦有報導。
另外，還有一些發生於青少年或近中年的記載。據估計有10%～20%患者發生於孕期。
由於有下腹突然劇烈疼痛，故應與闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉相鑒別。臨床上常為突發右下腹痛，而後出現噁心、嘔吐、白細胞增多和病側壓痛。扭轉不能緩解則出現血流淤積而梗死，需做腹腔鏡鑒別或進一步行手術探查。
卵巢囊腫蒂扭轉，卵巢囊腫病史，患者突發下腹一側劇痛，可有噁心嘔吐，無陰道流血及肛門墜脹。檢查：子宮正常大小，患側附件捫及觸痛明顯、張力較大的包塊。HCG陰性，B型超聲檢查可見患側附件腫塊。
如果行複位手術應先阻斷血運以防栓子脫落。附件切除、單純輸卵管切除、保留卵巢等問題則依受累情況而決定。
持續性輸卵管妊娠的併發症
持續性輸卵管妊娠是指在輸卵管妊娠保守性手術或藥物治療後仍有滋養細胞存活，人絨毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情況。存活的滋養細胞仍可對周圍組織進行破壞，造成腹腔內出血，它是近年來輸卵管妊娠保守治療增加後新出現的一種併發症。
持續性輸卵管妊娠的預防和治療方法
預防：保守性手術時如何完整地取出妊娠物是預防持續性輸卵管妊娠的關鍵切口應在輸卵管最突出的部分的中央可避免漏取妊娠物有人於切口旁註射生理鹽水將妊娠物整塊衝出也可於術前或術後應用甲氨蝶呤起到預防作用或手術結束前胚胎著床局部甲氨蝶呤10～25mg
持續性輸卵管妊娠的中醫治療
偏方1.用料：木鱉子15g，大楓子15g，銅綠15g，大棗10個去核。
偏方2. 用料：以樟腦6g，麝香0.6g，松香9g，血竭9g，銀珠9g。
用法：後4味藥共研細末，攤置布塊上用火烤化，最後加入麝香，外貼於下腹包塊處。
偏方3.用料：赤芍10g、丹參30g、乳香10g、桃仁10g、沒藥10g。
用法：水煎300ml，分兩次服。虛重者加人蔘，疼痛嚴重者加元胡，並同時搶救休克，輸血，輸液，給氧，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右。
持續性輸卵管妊娠的西醫治療
輸卵管持續性妊娠可行手術、藥物和期待療法，約一半以上的病人需再次手術，術方式可根據病情及對生育能力的要求不同採取輸卵管切除術，或保守性手術。
而對病情穩定，無明顯內出血情況的患者藥物治療更為合適，藥物治療方法與輸卵管妊娠治療相同。
有少數患者，無症状血β-HCG水平不高，且緩慢下降，可採用期待療法。對持續性異位妊娠的處理包括期待療法、藥物療法及手術處理其中以手術方法多見。
由於此類患者情況各異，對生育要求不同，因之手術方法亦不一致。
再次輸卵管切開術，部分輸卵管切除及全部輸卵管切除術等。對無症状的或症状顯著者則用藥物處理，如用小劑量氨蝶呤(MTX)都有輕微副作用，但患者多能忍受，無須再用亞葉酸鈣(甲醯四氫葉酸鈣)可避免第二次手術。
預後： 持續性輸卵管妊娠者較一次異位妊娠後受孕機會更小。同時發生再次異位妊娠的可能性更大。前次輸卵管妊娠行保守手術後，輸卵管狹窄，通而不暢可再次異位妊娠。藥物治療後也可因胚胎著床部位形成瘢痕或結節，輸卵管通而不暢而發生再次異位妊娠另外，原來輸卵管妊娠而行輸卵管切除或行保守手術後不孕者行胚胎移植，體外受精，或配子輸卵管移植後也可發生重複異位妊娠。
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