外傷性乳糜胸

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在正常情況下,除右上肢和頭頸部外,全身的淋巴液均輸入胸導管,然後在左側頸部注入左頸靜脈左鎖骨下靜脈交接處,流入體靜脈系統。胸導管起自第12胸椎和第2腰椎間的腹腔內乳糜池,沿著腹主動脈行徑,在腹主動脈的右後方上行,經膈肌主動脈裂孔進入縱隔,在後縱隔內胸導管沿著降主動脈奇靜脈間上升至第5、6胸椎水平轉向左側,並沿降主動脈和食管的後方上行,最後在左鎖骨下動脈後內側抵達頸部,併流入體靜脈內。鑒於上述胸導管解剖的特點,位於第6胸椎以下(或奇靜脈水平以下)的胸導管損傷或梗阻,常引起右側乳糜胸,而第5胸椎以上(主動脈弓以上)的胸導管損傷或梗阻常引起左側乳糜胸。  

目錄

導致乳糜胸的原因分類

(一)外傷胸部外傷或者胸內手術如食管、主動脈、縱隔或心臟手術可能引起胸導管或其分支的損傷,使乳糜液外溢入胸膜腔。有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。

(二)梗阻性 胸腔內腫瘤如淋巴肉瘤肺癌食管癌壓迫胸導管發生梗塞,梗阻胸導管的近端因過度擴張,壓力升高,使胸導管或其側支系統破裂。絲蟲病引起的胸導管阻塞目前甚為罕見。

其他原因引起的乳糜胸甚為少見,縱隔或肺淋巴管的先天性異常,偶爾見於新生兒的乳糜胸病例。極少數肝硬化門靜脈高壓病例,因血栓或其他原因產生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出,可能造成一側或雙側乳糜胸。  

外傷性乳糜胸治療

(一)保守治療 通過胸腔閉式肋間引流或反覆胸腔穿刺,抽盡胸腔積液,促使肺組織擴張,消滅胸內殘腔,有利於胸膜臟層壁層粘連,以促進胸導管或其分支的破口早日癒合,並通過高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營養輸血補液以減少乳糜液的外溢而促使治癒。保守療法一般適應於病人情況尚好,胸腔乳糜液每日在300~500ml之下。連續治療1周左右,觀察病人有無好轉傾向。如果保守治療失敗則應採取手術治療。

(二)手術治療 通過手術方法結紥破裂的胸導管或及其分支。胸導管具有豐富的側支循環,因而胸導管結紥後不致引起淋巴管道迴流的梗阻。為了獲得良好的手術效果,術前準備極其重要。首先要糾正患者的營養不良狀態和水與電解質紊亂,必要時可作淋巴管造影以了解胸導管破損的部位和範圍,並採取相應的手術途徑和方法。手術途徑一般採取患側切口進胸,如雙側乳糜胸以採取右胸途徑為宜。患者在當天手術前2~3小時,從留置胃管內注入高脂肪飲料,內加入美藍有利於術中尋找胸導管及其分支的破損部位。在胸導管裂口上下端予以雙重結紥或縫紥。如果術中不能發現胸導管破口,則可按胸導管解剖位置,在奇靜脈下方切開縱隔胸膜,在隔肌上方胸椎體前食管後方主動脈左側,顯露胸導管並予以雙重結紥。術後2~4周內給予低脂飲食。  

外傷性乳糜胸的護理

外傷性乳糜胸術前護理

1、胸腔閉式引流的觀察和護理:應密切觀察生命體征變化。對於持續引流的患者,應保持引流裝置密閉無菌, 每日觀察引流量並記錄, 每日在無菌操作下更換引流瓶, 經常擠壓引流管, 避免受壓、扭曲, 術後半臥位, 鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽, 保持引流通暢, 注意觀察引流管的水柱波動情況, 告知患者任何情況下引流瓶不可高於胸部; 指導病人帶管下床活動, 妥善攜帶引流瓶, 保持密封系統, 不需夾管。

2、飲食護理:患者入院後即告知患者及家屬低脂甚至無脂飲食, 術前2 周開始禁食, 應用周圍靜脈高價營養。

3、周圍靜脈高價營養的護理:每日選擇粗直的手臂靜脈進行穿刺, 同一根血管不得連續使用2 次以上, 每天先補充液體, 待全天補液量還剩500ml時, 以同一靜脈通道以20 滴/min 速度輸注, 輸完後, 再輸剩下的500ml, 葡萄糖復方胺基酸液, 滴注脂肪乳的同時, 輸液肢體局部放置水溫在72~74℃的熱水袋, 外加干毛巾包裹,直至輸液全部結束, 可以防止或減輕周圍靜脈硬化, 輸入過程中經常巡視病房, 嚴防藥液滲漏皮下, 導致組織壞死

4、心理護理:對於在就醫過程出現不配合醫生的行為的患者,醫生應主動講解禁食的重要性和疾病相關知識, 爭取配合治療, 另一方面與醫生溝通, 經全科人員高度重視, 進行術前討論, 制定周密的醫療和護理計劃, 消除患者焦慮心理, 使其在最佳心理狀態下接受治療。

5、術前宣教:向患者介紹術前需做哪些準備, 術後可能出現的不適,需如何配合等, 如術前預防呼吸道感染, 練習床上大小便,學會深呼吸和做有效咳嗽, 術後離床活動的時間、活動量、活動意義, 以及預防術後併發症

外傷性乳糜胸術後護理

1、胸腔閉式引流的觀察及護理術後觀察胸腔閉式引流液的顏色、量, 患者取半臥位, 鼓勵患者有效咳嗽, 做深呼吸, 協助拍背, 經常擠壓引流管, 保持引流通暢, 帶管下床活動。

2、 飲食護理:術後患者禁食, 應用周圍靜脈高價營養兩周, 開始無脂飲食, 1 周后改為低脂飲食。

3、生命體征的觀察

外傷性乳糜胸並發病

雖然乳糜液能抑制細菌生長,但仍會有個別患者出現乳糜胸並發胸膜腔感染,嚴重者可危及生命。 從乳糜胸發生的病理上來看,乳糜胸引起併發症的有以下兩種情況:

(1)當富有營養的乳糜液大量損失,必然引起機體的嚴重脫水、電解質紊亂、營養障礙以及大量抗體淋巴細胞的耗損,降低了機體的抵抗力

(2)胸膜腔內大量乳糜液的積貯必然導致肺組織受壓,縱隔向對側移位以及回心血流的大靜脈受到部分梗阻,血流不暢,進一步加劇了體循環血容量的不足和心肺功能衰竭。  

外傷性乳糜胸應做的檢查

1、胸腔積液量的檢查可應用以下三種方法:

(1)X線檢查

(2)胸腔穿刺

(3)胸腔引流

2、胸液的檢查

若出現典型外現的乳糜液,乳白色、無味、不易凝固,放置後分為3層,上層為黃色奶油狀的脂肪層,加入乙醚可以澄清,或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴,細胞計數以淋巴細胞為主,即可確立乳糜胸的診斷。

然而,由於手術後,尤其是食管癌手術後禁食時間較長,胸液開始多不是典型的乳糜液;一般開始為淡血性清亮的胸液,以後轉變為橙黃色血漿樣液體。早期的胸液進行蘇丹Ⅲ染色檢查的陽性率也不高,僅50%左右。此時可經十二指腸管注入牛奶加黃油,若胸液變為乳白色,蘇丹Ⅲ染色陽性,即可確診。另外,可以同時做胸液和血液中脂檢查,若胸液中的膽固醇甘油三酯中脂的含量顯著超過血液中的含量,也可幫助確立乳糜的診斷。

在某些胸膜的感染和腫瘤性疾病時,可以出現大量渾濁類似乳糜的胸液,即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白複合物,外觀也呈牛奶狀,主要由細胞變性分解造成,但細胞變性物質中脂肪含量很少,蘇丹Ⅲ染色陰性,比重<1.012,此種胸液沉渣中有大量細胞,但淋巴細胞較少,蛋白和膽固醇水平也低於真正之乳糜液。某些結核性胸膜炎,膽固醇胸膜炎之胸液外觀也易與乳糜混淆,但其中脂肪含量均較低,蘇丹Ⅲ染色即可鑒別,且發生在外傷和手術後也屬罕見。  

易與外傷性乳糜胸混淆的疾病

(1)早期需注意與血胸進行鑒別。本病X 線胸片表現與血胸及其他積液表現均為密度增高影。鑒別的要點在於積液有乳糜樣改變。乳糜實驗,即伊紅蘇丹實驗可確診。

(2)對於臨床症状出現緩慢的乳糜胸,即破口較小,初期症状不明顯,但2~3天後隨著胸液增多,呼吸困難等症状也逐漸加重,則需與膿胸進行鑒別。

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