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鼻竇居顱面和顱底骨內,與鼻腔有竇口相通,正常鼻竇內含空氣,同鄰近骨結構有良好的自然對比,適於X線檢查.對常見的鼻竇疾病,平片常可確定病變的存在和位置,CT顯示病變更清楚。

一、X線診斷

平片是檢查鼻竇的基本方法。一般取坐位,鼻竇顯示較好,且可查出鼻竇內積液。常用枕頦位,可顯示兩側額竇篩竇上頜竇及鼻腔。正常所見,見圖5-2-4。

體層攝影用於觀察鼻竇骨壁輕微破壞和竇腔內病變。

正常鼻竇竇腔透明,粘膜不顯影,所以竇壁邊緣清晰、銳利。鼻竇的透明度因竇腔大小與竇周骨壁薄而不同。竇腔小、含氣少、骨壁厚,則較不透明,反之則較為透明。

正常鼻竇


圖5-2-4 正常鼻竇(枕頦位)

額竇:多呈扇形,腔內可有骨性間隔。竇腔透明度因骨壁各部厚薄不同而不均。大小及形狀個體差別較大,兩側多不對稱。一側或兩側可不發育或發育不良。

篩竇:呈蜂窩狀居鼻中隔兩側和眼眶之間,其外壁為眼眶內壁。枕頦位上,蜂窩上部為前組竇,蜂窩下部為後組篩竇。蜂窩小房透明,間隔清晰、銳利,兩側多較對稱。

上頜竇:居眶下方,鼻腔外側,呈尖向下的三角形。上頜竇較透明。如嘴唇較厚,與下部重迭,可使竇腔下部密度較大,鼻翼較大,可從內壁上中部向竇腔內突入呈半圓形軟組織重迭影,兩側對稱,不難確認。岩骨可投影於竇腔下部,使竇腔下部密度高,不可誤認為液面。兩側上頜竇的大小、形狀和透明度多對稱,有時一側較小,透明度較低。

蝶竇:用頦頂位觀察。呈近似橢圓形透明影,竇腔清晰、銳利。大小及外形個體差別較大,兩側可不對稱。

鼻腔:鼻腔透明,鼻中隔為縱行緻密帶影,近於中線,多稍向一側彎曲,上鼻甲不易顯示,中鼻甲骨片垂直,下鼻甲骨片捲曲。鼻甲粘膜厚,由氣體襯出。鼻甲大小個體差別較大,兩側可不對稱。

觀察鼻竇時,應注意鼻竇發育情況, 竇腔透明度及竇壁情況,竇腔有無混濁、密度增高,有無軟組織塊或液面,竇腔是否膨大,竇壁有無骨吸收、骨硬化和骨破壞。也應注意鼻腔,有無密度增高或軟組織腫塊充填。

(一)鼻竇炎 鼻竇炎是鼻粘膜的病變,分化膿性和變態反應性兩種。前者感染多來自鼻腔,常累及幾個鼻竇,如單發則以上頜竇為常見;後者是人體對外物或物理因素的變態反應,鼻部變化乃全身疾病的一部分,可並發感染。

化膿性鼻竇炎急性期,因粘膜腫脹而使鼻竇透明度減低,混濁,邊緣模糊,竇腔外圍可出現與竇壁平行的環形軟組織影像。出現滲出液,而竇口通暢,則可見液面;如膿液充滿竇腔,則竇腔密度增高。在慢性期,粘膜增生形成息肉,則有圓形或半圓形軟組織塊影突入竇腔,如息肉充滿竇腔則竇腔密度增高,難於顯示出息肉影。炎症引起竇壁骨吸收,則竇壁骨密度減低,模糊不清,如有反應性骨增生,則竇壁繞以緻密帶影,額竇及上頜竇易於顯示。

變態反應性鼻竇炎,鼻竇粘膜發生水腫,致使竇腔混濁或密度增高,難同急性化膿性鼻竇炎鑒別。粘膜易發生息肉樣變,可見半圓形軟組織塊影突入。診斷需結合臨床表現,如鼻腔粘膜水腫、蒼白,出現息肉和病變於短期內消退,則變態反應性鼻竇炎的可能性大。

鼻竇炎時可發生粘膜下囊腫,系液體瀦留於間質中而形成,又稱間質囊腫,好發於上頜竇。X線表現為半圓形軟組織塊影突入竇腔,輪廓清楚.光滑。多在竇腔的底部或側壁。息肉也常見於鼻竇炎,也好發於上頜竇,兩者鑒別診斷較難。如單發,無鼻竇粘膜增厚,則以粘膜下囊腫的可能性為大。如果多發,鼻腔內也有息肉,則以息肉的可能性為大。

(二)鼻竇粘液囊腫 鼻竇粘液囊腫主要因炎症使鼻竇開口阻塞,致粘液瀦留而成。其囊腫壁是竇是竇腔內變薄的粘膜,好發於額竇及篩竇。另一種是粘膜粘液腺口阻塞,致粘液瀦留而成,囊腫壁是腺體上皮,發生於上頜竇。囊腫內含粘液或膿性粘液,生長緩慢。

粘液囊腫的基本X線表現是竇腔密度增高,骨隔消失和竇腔膨大。

額竇粘膜囊腫,當竇內有粘液積聚,但尚未引起竇腔膨大時,則表現為竇腔密度均勻增高,似鼻竇炎,但竇內骨隔消失。囊腫增大,則竇腔呈近圓形膨大,竇壁變薄或圍以緻密線影。囊腫進一步增大則壓迫骨壁,形成邊緣清楚的骨缺損,此時竇腔反較透明,因為額竇前後骨壁變薄或消失。

篩竇粘液囊腫可見蜂窩密度增高,小房間隔消失,篩竇膨大,眶側骨壁變薄,且向眶內膨出,骨壁可因吸收而消失。上頜竇粘液囊腫系因粘液腺口阻塞所致,於竇底出現半圓形或圓形軟組織塊影。如囊腫長大充滿竇腔,則竇腔密度增高。晚期竇腔也可膨大。

(三)鼻竇腫瘤

1.骨瘤 骨瘤好發於額竇和篩竇。分緻密骨瘤和松質骨瘤兩種,前者多見。生長緩慢。

X線表現是竇腔內骨性腫塊,邊緣光滑,大者可充滿竇腔,外形多不整。緻密骨瘤密度高,邊緣清楚。松質骨瘤密度較低,邊緣不整。診斷不難。

2.鼻竇惡性腫瘤 癌比肉瘤多見,起於粘膜,好發於上頜竇,其次為篩竇,而額竇及蝶竇少見。

上頜竇惡性腫瘤的X線表現是當腫瘤只累及鼻竇粘膜時,表現為竇腔密度增高,難與鼻竇炎區別。腫瘤侵蝕骨壁則引起局限性骨破壞。輕微破壞,體層攝影較易顯示。病變發展,則骨壁破壞廣泛。

篩竇惡性腫瘤表現為蜂窩密度增高,小房間隔及竇壁破壞。

上頜竇和篩竇惡性腫瘤都可侵入同側鼻腔,使鼻腔密度增高,還可阻塞鼻竇開口而引起同側鼻竇炎,侵入眶內,引起眶壁相應部分骨破壞。篩竇腫瘤還可侵入顱內。

鼻竇惡性腫瘤早期X線表現無明顯特徵,診斷較難,及至侵蝕骨壁,引起骨破壞,則多不難診斷。

二、CT與MRI診斷

鼻竇的CT掃描體位如同腦部CT掃描,鼻腔及上頜竇橫掃描自眥耳線下方5cm開始;額篩竇掃描的位置可較高。橫斷面掃描上可觀察鼻竇的前後和內外側壁,顯示病變向前後和左右方向蔓延較好。一般層厚為10mm;若觀察竇壁骨質破壞宜取較薄掃描層面。冠狀面掃描使頭部過伸,掃描層面與眥耳線垂直,自外耳孔前2cm處向前掃描,可依次顯示蝶竇、篩竇、上頜竇及額竇,冠狀面掃描主要用於顯示上下竇壁和腫瘤的上下方向延伸情況。鼻竇病變多為乏血管性,一般無需作增強掃描。

鼻腔和鼻竇內含氣體,CT上為低密度區;竇壁、鼻甲和鼻中隔骨質為高密度區,其對比鮮明。

鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描


鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描


鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描


鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描


鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描


鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描


圖5-2-5 鼻竇、鼻咽和喉部CT掃描

右上頜竇癌,腫塊突入鼻腔和鼻咽部(↓)雙上頜竇炎,右側明顯並積液(↑)鼻咽癌,右側咽壁變直,咽鼓管開口和側隱窩消失(↑)鼻咽癌,左側咽壁腫塊向咽腔內突起,咽旁間隙侵犯,雙上頜竇受累右側聲門癌,右聲帶增厚並有結節狀突起(↑),聲門裂變形聲門下癌,氣管左側軟組織腫塊,氣道受壓變窄

(一)鼻竇腫< 良性病變常見為粘液囊腫和息肉,腫塊較小者呈竇腔內密度均勻結節影,邊緣光滑銳利,骨壁無破壞;較大者佔據整個竇腔,並壓迫竇壁使之膨隆擴大,竇壁變薄。一般囊腫的CT值較低。息肉為實性腫塊密度較高。惡性腫瘤以鼻竇癌和轉移瘤為主。其腫塊輪廓多不規則,常伴有竇壁骨質破壞;並伸向鼻咽、鼻腔和眼眶,於該區出現軟組織腫塊,引起周圍脂肪層消失,從而為根治手術或放射野的確定提供可靠的依據(圖5-2-5)。

(二)鼻竇炎 急、慢性鼻竇炎均顯示竇腔混濁,密度增加,粘膜增厚,竇壁可有骨質侵蝕或硬化。鼻竇炎一般X線檢查作出明確診斷者,無需再行CT掃描檢查(圖5-2-5)。

MRI主要目的是對鼻竇腫瘤作定性診斷,並確定腫瘤的範圍和與鄰近結構的關係。翼齶窩高信號脂肪層受累可作為上頜竇癌周圍侵犯的一項客觀指標。良性腫瘤MR信號均勻,邊界光滑,很少引起竇壁信號改變;而惡性鼻竇腫瘤信號多不均勻,邊界不規則,竇壁骨質破壞出現信號異常。MRI不可分辨襄囊或實性腫瘤,粘液囊腫的信號較高,漿液囊腫在T1WI為低信號,T2WI則為高信號。

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