勞力性呼吸困難

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勞力性呼吸困難：開始僅在劇烈活動或體力勞動後出現呼吸急促，如登樓、上坡或平地快走等活動時出現氣急。隨肺充血程度的加重，可逐漸發展到更輕的活動或體力勞動後、甚至休息時，也發生呼吸困難。

呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見的症状，主要包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難。

勞力性呼吸困難的原因

心源性呼吸困難最先出現的是勞力性呼吸困難。急性或慢性肺瘀血和肺活量減低也引起勞力性呼吸困難。

心源性呼吸困難主要由左心和(或)右心衰竭引起，兩者發生機制不同，左心衰竭所致呼吸困難較為嚴重。

左心衰竭發生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。其機製為：①肺淤血，使氣體彌散功能降低;②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經反射興奮呼吸中樞;③肺泡彈性減退，其擴張與收縮能力降低，肺活量減少;④肺循環壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。

左心衰竭引起的呼吸困難特點是活動時出現或加重，休息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。因活動時加重心臟負荷，機體耗氧量增加;坐位時下半身回心血量減少，減輕肺淤血的程度;同時坐位時膈位置降低，膈肌活動增大，肺活量可增加10%～30%，因此，病情較重病人，常被迫採取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。

急性左心衰竭時，常出現陣發性呼吸困難，多在夜間睡眠中發生，稱夜間陣發性呼吸困難。其發生機製為：①睡眠時迷走神經興奮性增高，冠狀動脈收縮，心肌供血減少，心功能降低;②小支氣管收縮，肺泡通氣減少;③仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重;④呼吸中樞敏感性降低，對肺淤血引起的輕度缺氧反應遲鈍，當淤血程度加重、缺氧明顯時，才刺激呼吸中樞作出應答反應。發作時，病人常於熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數分鐘至數十分鐘後症状逐漸減輕、緩解;重者高度氣喘、面色青紫、大汗，呼吸有哮鳴聲，咳漿液性粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部有較多濕性囉音，心率增快，有奔馬律。此種呼吸困難，又稱「心源性哮喘」(cardiac asthma)，常見於高血壓性心臟病、冠狀動脈性心臟病(冠心病)、風濕性心瓣膜病、心肌炎和心肌病等。

右心衰竭時呼吸困難的原因主要是體循環淤血所致。其發生機製為：①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射地興奮呼吸中樞;②血氧含量減少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物增多，刺激呼吸中樞;③淤血性肝腫大、腹水和胸水，使呼吸運動受限，肺受壓氣體交換面積減少。臨床上主要見於慢性肺心病;滲出性或縮窄性心包炎，無右心衰竭，其發生呼吸困難的主要機制是由於大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環靜脈淤血所致。

勞力性呼吸困難的診斷

心原性呼吸困難：呼吸困難每為心臟功能不全尤其是左心功能不全時間最常見和最早出現的症状。左心與右心衰竭皆可發生呼吸困難，但其機制不同：

左心功能不全時的呼吸困難是由於：

(1)肺臟血管充血，肺泡內張力增高，通過迷走神經反射引起快而淺的呼吸。

(2)肺內毛細血管因充血而擴張，充血的肺組織彈力性降低，引起呼吸困難。

(3)肺充血及肺活量降低使二氧化碳積蓄及血中氫離子濃度增高，反射地引起呼吸的加強和加深。

右心功能不全時的呼吸困難是由於：

(1)大循環血流郁滯，右心房及上腔靜脈壓力增高，可反射地使呼吸增強。

(2)大循環鬱血時，血中氧量降低，氧化不全的代謝產物(特別是乳酸和丙酮酸)在體內蓄積，血缺氧及酸的濃度增高，均可刺激呼吸中樞及動脈竇的感受器，引起呼吸困難。

原性呼吸困難有兩個主要特點：

(1)呼吸的困難程度隨病情的發展而加重，輕者僅在較重的體力勞動(如登高或急行)時出現，休息後即可消失;較重者在輕度體力勞動(如步行、或進食後)即可引起症状;更嚴重者則在臥床休息時亦有呼吸困難。

(2) 患者的症状常在平臥時加重，坐位時減輕。心臟功能不全的病人，初期只在睡眠時願將枕頭加高，病情較重時既不能平臥，願取半坐位，嚴重者則被迫端坐。端坐體位可使肺活量較臥位時增加10~30%，上半身及肺部的血液部分轉移到腹腔臟器及下肢，回心血量減少，肺充血減輕，使呼吸困難的症状好轉。

陣發性的呼吸困難是左心衰竭的常見症状，常在夜間睡眠中發作，病人突感窒息而醒，被迫坐起。輕者可於坐起後數分鐘症状消失，重新入睡。重者則一夜頻發。發作時患者可有發紺、冷汗，咳粉紅色泡沫樣痰。肺底叩診變濁。聽診胸部出現哮鳴及大量濕性羅音，肺底尤多;肺多脈第二音亢進，心臟常出現奔馬律。脈博頻數。這種陣發性的呼吸困難稱為「心臟性哮喘」，最常見於高血壓、冠性動脈以及主動脈瓣疾病。哮喘的發作主要由於急性或突然加重的肺充血，並有支氣管充血、水腫和分泌物以及大小支氣管痙攣等。夜間發作的原因，一般認為是由於在夜間迷走神經興奮性增高，再加上患者睡眠時可能由半臥位滑下而平臥，是肺充血加重，肺活量減少所致。晚間進食過飽或夜間惡夢可為誘因。

勞力性呼吸困難的鑒別診斷

心源性呼吸困難與肺源的呼吸困難的區別：

1 發病年齡：心源性多40歲以後起病，肺源性多兒童、青年時期起病;

2 病史：心源性有高血壓、動脈硬化、冠心病或風心病史，肺源性常有家族史、過敏史、哮喘發作史，無心臟病史;

3 發作時間：心源性常在夜間出現陣發性呼吸困難，肺源性任何時間都可發作，以冬春多發;

4 肺部體征：心源性雙肺底有較多濕羅音，肺源性雙肺有瀰漫干羅音;

5 心臟體征：心源性有左心增大、心動過速、奔馬律、瓣膜雜音，肺源性心臟正常;

6 X 線檢查：心源性有左心增大、肺郁血，肺源性肺野清晰或有肺氣腫症;

7 其他檢查：心源性臂舌循環時間延長、肺毛細血管楔壓增高，肺源性有通氣障礙、PaCO2明顯增高

8 藥物療效：心源性對洋地黃、嗎啡治療有效肺源性對支氣管解痙藥有效。