人體解剖學/肝臟

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人體解剖學目錄

1．肝臟的形態、位置和毗鄰（圖8-35、36、37）

圖8-35 肝的膈面

圖8-36 肝的臟面

圖8-37 肝的後面

肝臟hepar是人體最大的腺器官，呈紅褐色，質地柔而脆，呈楔形，分為上、下兩面，前、後、左、右四緣。

肝上面隆凸，與膈穹相對，叫做膈面。表面借鐮狀韌帶分為左、右兩葉。右葉大而厚，左葉小而薄。肝上面後部冠狀韌帶前、後層間有一無腹膜被覆的三角區，叫做肝裸區bare earea of liver,借結締組織與膈相連。肝下面凹陷，與腹腔臟器接觸，叫做臟面。生有H形溝，左縱溝較窄，其前半部有肝圓韌帶，是臍靜脈閉鎖後形成的索條；後半部有靜脈韌帶，由靜脈導管萎縮形成。右縱溝較寬，其前半部為膽囊窩，容納膽囊；後半部為腔靜脈窩，下腔靜脈從此穿過，肝左、中、右靜脈在此注入下腔靜脈，故稱不第二肝門。橫溝有肝管、淋巴管、神經、門靜脈及肝動脈的分支出入，叫做肝門porta hepatis或第一肝門。這些進出肝門的結構，周圍為結締組織所包繞，叫做肝蒂。在行半肝切除術時，常需在此分離、結紮、切斷肝管、肝動脈、門靜脈的相應分支，同時在第二肝門處理相應的肝靜脈。肝下面左縱溝的左側為左葉，右縱溝的右側為右葉，兩縱溝之間的部分又被橫溝分為前方的方葉和後方的尾葉。肝下緣銳利，生有兩個切跡，右側者為膽囊切跡，左側者為肝圓韌帶切跡。

肝的大部分位於右季肋區，小部分位於腹上區和左季肋區。除腹上區外均被肋骨、肋軟骨所遮蓋。肝的上界與膈穹基本一致，在右鎖骨中線平第5肋，在前正中線越過胸骨體與劍突交界處，在左鎖骨中線相當於第5肋間隙水平。肝下界右側與右肋弓一致，在右側第8、9肋軟骨結合處低於肋弓，繼而斜向左上經左側第7、8肋軟骨結合處，至左側鎖骨中線第5肋間隙與上緣相交會。

肝的位置隨呼吸和體位的不同而變化，立位和吸氣時下降，臥位和呼氣時回升。在前正中線其下界突出於劍突下2-3厘米，而與腹前壁相接觸，故在此可觸及肝臟下緣。在深吸氣時，肝臟下緣下降，於右肋弓下緣亦可觸及。小兒肝臟相對較大，下界低於肋弓，但正常不超過肋弓下2厘米。

肝的毗鄰：肝右葉上面與右膈肋竇隔膈肌相對。右葉下面中部接近肝門處與十二指腸上曲相鄰，前部與結腸右曲相鄰，後部鄰右腎及腎上腺，方葉下部接幽門；左葉下面與胃前壁相鄰，後上部鄰食管腹部。

2．肝內管道系統及肝的分葉、分段

肝內管道包括Glisson系統和肝靜脈系統。

（一）Glisson系統由互相伴行的門靜脈、肝固有動脈，肝筆的各級分支被結締組織所包繞而構成，是肝依據結構分葉、分段的基礎。其中門靜脈將胃腸道吸收的營養物攜帶入肝，供血量約佔70％左右。肝固有動脈供給氧含量較高的血液。肝管及各級膽管是排出膽汁的導管系統。

（1）門靜脈的分支門脈分為左、右兩支。左支較細長，分布於左半肝，主幹沿橫溝左行叫橫部，至左縱溝彎向前上方，移行於臍部。橫部的分支有尾狀葉，1－3支，分布於尾狀葉左側半。臍部的分支有外側支和內側支，外側支多為二支，分別至左外側葉上段和下段；內側支也多為二支，分別至左內側葉的上部和下部。門靜脈右支短而粗，分布於右半肝，沿途發出的分支有：尾狀葉支，1－2支，分布於尾狀葉右半；前支，自右支前上緣發出，分為二支，分布於右前葉上部和下部；後支為右葉的緣支，分為上、下二支，分別至右後葉上段和下段。

（2）肝固有動脈的分支在肝門處分為肝左脈和肝右動脈入肝。

肝左動脈行向肝門左側，一般先發出尾葉動脈，再分出內側葉動脈和外側葉動脈。外側葉動脈又分為上段支和下段支。

肝右動脈行向肝門右側，先發出尾葉動脈，繼而發出前葉和後葉動脈，後葉動脈又分為上、下段支。

有時可見肝中動脈取代左內側葉動脈分布於左內側葉。存在由胃左動脈起始的肝左副動脈變異時，往往取代左外側葉動脈或取代左外側葉動脈的一個段支。

（3）肝管肝細胞分泌的膽汁經膽小管流入葉間膽管，經多次彙集每半肝形成一條肝管，即左、右肝管，出肝後再匯成一個肝總管。

（二）肝的分葉、分段( 圖8-38)

圖8-38 肝葉、肝段橫式圖

肝臟從表面劃分的左葉、右葉、方葉和尾葉沒有真正反映其內部管道系統的構造特徵，因而不適應肝臟外科進行部分肝切除的需要。

通過對肝臟Glisson系統的研究，並以它的分支為基礎對肝臟進行了分葉、分段。但各派學者的劃分法有所不同。命名也有差異，至今尚無統一的意見。下面概要的介紹較為通用的劃分法。

以正中裂為界，將肝劃分為左、右兩半，叫做左、右半肝。正中裂為一斜裂，前起自膽囊窩中點，向後延至下腔囊靜脈左緣。經半肝以左葉間裂為界，劃分為左內側葉和左外側葉，後者又分為上段和下段，左葉間裂為矢狀位，相當於左縱溝。右半肝以右葉間裂為界劃分為右前葉和右後葉，後者又分為上段和下段。右葉間裂後起下腔靜脈右緣，前至肝右下角至膽囊窩中點連線的外、中1／3交界處，為一近水平位與冠狀位之間的斜裂。

尾狀葉恰為正中裂所經過，將之分為左、右兩部。

綜上所述，肝臟分為左、右兩半，五葉，四段如下表。

（三）肝靜脈系統（圖8-39）

肝靜脈系統包括肝左、中、右靜脈和它們的屬支。此外還有一些肝短動脈。（1）肝左靜脈位於左葉間裂內，收集左外側葉靜脈血，開口於下腔靜脈的左側壁或左前壁，有時與肝中靜脈匯合後注入下腔靜脈。（2）肝中靜脈主幹位於正中裂的後半部，收集左內側葉和右前葉的靜脈血，匯入下腔靜脈的左前壁。半肝切除時，為了保護肝中靜脈，常於正中裂的一側（擬切除側）旁開1－1.5厘米處切開肝臟。（3）肝右靜脈主幹走於行右葉間裂內，收集右後葉上、下段的血液，開口於下腔靜脈右側壁。（4）肝短靜脈為收集右後葉臟面和尾狀葉的一些小靜脈的總稱，約3-10支，口徑細（0.5-0.8厘米），在肝後面直接匯入下腔靜脈，因此將它們的匯入處稱第三肝門。肝靜脈系統的特點是壁薄，沒有靜脈瓣，被固定於肝實質內管徑不易收縮。在肝手術時需注意予以處理。

圖8-39 肝靜脈

3．肝臟的淋巴和神經

肝的淋巴管分為淺、深兩組。淺淋巴管位於肝被膜內，位於膈面中間後部的淋巴管經膈肌的腔靜脈孔入胸腔，匯入膈上淋巴及縱隔後淋巴結，左側部者注入胃左淋巴結，右側部者注入主動脈前淋巴結。臟面的淋巴管匯入肝淋巴結。深淋巴管分為升、降二組。升組伴隨肝靜脈走行，經第二肝門、膈肌下腔靜脈裂主入膈上淋巴結。降組伴門靜脈的分支走行，大部分經肝門匯入肝淋巴結，小部分匯入胃左淋巴結或直接進入胸導管。肝淋巴結位於肝門，沿肝固有動脈和膽總管排列，其輸出管注入腹腔淋巴結。由於肝的淋巴多經膈上淋巴結迴流，故肝癌常轉移至胸腔。