中醫疾病預測/辨病與潛病

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中醫疾病預測

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潛病是先兆症產生的土壤,辨病是揭示潛病的途徑。只有突出辨病,才能打開先兆症通向潛病的通道……

第一節 辨病被忽視的根源

一、中醫思維方法的因素

中醫思維方法的特點是宏觀的、整體的和封閉的,觀察疾病的方法長期處於黑箱循環式,並且是直觀的,綜合為主的。辨證,正是這種思維方法的產物,辨證的過程從診斷疾病到處理疾病的整個思維方法都是綜合的、封閉的,從哲學角度來說是共性的和統一的,因此長期以來,客觀上限制了微觀的,細的和深入的個體分析方法,導致了中醫重證輕病的發展道路。

二、西洋醫學的長期龔斷

中國歷代皆以辨病為前提,以辨證為核心。辨病的忽略是從1846年鴉片戰爭後,西洋醫學傳入中國,便開始了所謂西醫重病,中醫重證的曲解,沿襲至今。中醫廣泛存在著重證輕病,甚而以辨證代替了辨病,近百年來辨證取得了一定程度的進展,但中醫辨病卻發展緩慢。歷幾千年不衰的中醫藥學竟然沒有完整的病名,這是十分令人憂慮的現狀。目前多以辨證代替辨病或辨病寓於辨證之中,辨病竟然很少有專列的情況,有的是用西醫的病名,更有其者,竟只提證,辨病隻字不提,這是造成重證輕病的歷史根源。

三、病名不規範因素

近代重證輕病的根源之一,是由於中醫病名缺乏規範化,因而普遍存在著定病名難的問題。病名不規範的原因,一是古代病名存在著病、證混淆情況,而且病名多舊類較大,因病名範圍過大,致臨床上存在著定名偏大而粗的現象。二是古今病名有轉化的情況,如古代作為病的咳嗽,現在則僅屬證候的範疇,而古代的一些證,如關格,現在已演變成為病名了。於是無形中為定病名造成了困難。三是新病種的不斷增加,卻無名待定。四是診斷中普遍存在著以證代名現象,如小兒「脾弱肝旺」。總之,凡經過長期實踐確已具有普遍意義和特定規律的,應儘早予以病名,但至今仍然以證代名。五是有些病名怪誕和古奧澀滯,不易被社會所接受,如「解痺」、「交腸」等,這些都是導致重證輕病的根源。

第二節 重證輕病影響潛病的揭示

一、辨證代替不了辨病

證,是疾病的階段病理反映,是通過四診在中醫理論的指導下,對疾病表現出來的各種病症、病性、病因、病位的綜合結論;病是疾病全過程的本質反映,二者的關係為:病是根本,證既是現象也是本質反映。但歸根結底證是病的反映,辨病是解決疾病的基本矛盾,而辨證則只是解決疾病的主要矛盾,證是包含和從屬於病的,合而言之曰病,分而言之曰證。因此,從標本關係而言也只能是辯病為前提,病證並重,而不能不辨病只辨證。更有甚者隨症設方、因症施治,嚴重阻礙了辨病的深入,是潛病不能揭示的障礙之一。

二、證、病常不一致

(一)假證、倒證

病是本質,證是病的反映,證雖然是本質的反映,但畢竟與本質有一定差距,由於個體的差異,反映於外的現象,其嚴重程度不一定和疾病本質成正比,有時現象較輕,而本質已很重,有時出現交叉證。假象常常掩蓋了本質的真象,說明現象和本質可以不一致,每每歪曲地甚而顛倒地反映著本質。臨床上出現假證、倒證的不乏其例,說明證、病存在著不一致的情況。因此只強調辨證,就難以反映疾病的本質,更無從發現潛病的存在。

(二)有病無證

由於局部變化經常不能及時反映於整體,有時只是部分地反映出來,因為內外的不一致性,而常出現無證可據的情況,這是極為不利的現象。所謂無證,並非真無證,乃疾病隱匿潛在之故,無證可辨勢必導致疾病的隱匿。臨床上,局部變化與功能失常的改變常不一致,如冠狀動脈硬化性心臟病,局部已發生了管腔狹窄和瘀阻的實質,但在心臟血液循環並未明顯出現障礙之前,可以無症状反映,這些都取決於人體代償功能的個體差異。總之,在一定階段內,一些疾病,尤其是一些機體已經適應了的,處於相對穩定、進展較慢的疾病,更無明顯症状表現出來。足見,只靠辨證,難以囊括辨病,同時也說明不深入辨病,難以揭示潛病。

(三)有證無病

由於局部與整體、功能與形態之間的矛盾,局部病變與症状也常不相符合,因此也可出現有證無病的情況,如由於心外因素引起的心功能不全,和心臟本身病變的關係並非成正比。臨床上所謂有證無病,大多是隱匿的病,並非真無病,無病的證實際上是不存在的。有些是受診斷水平的限制,對疾病尚未能認識之故;有些情況則由於整體功能協調障礙,故反映出來的證與局部器質性改變並非都成正比。因此也可出現證顯病隱的情況。此外,在一定情況下還可出現證病顯隱的轉化,證病之間的顯和隱只是相對而言……。以上通過證,病之間的顯隱關係,進一步說明辨證確實難以概括辨病,只有深化辨病才能早日披露潛病。

三、整體連貫性不夠

證,雖然是疾病的本質反映,然畢竟只是對疾病一定階段的病因、病理、病位的概括。疾病不是孤立的,一個疾病的全過程是由一系列具有內在聯貫的證構成的,這一階段病理既是前一階段的果又是後一階段之因。疾病的各個病理階段是不可分割的,辨證論治雖然是在整體觀思想指導下進行的,但終歸是以階段病理立方的,在整體及全過程的連貫方面,必然有一定限制。辨病的發展總趨勢是縱向的,而辨證相對而言則是橫向的,必須縱橫相貫才能綜觀全貌。

總之,一個疾病其各階段的反映是相銜接的,不能只注意證的變化而忽視病的全貌。在治療過程中,不能忽略疾病本質規定影響下的連貫性,也即通過辨病把各階段的證連串起來,並貫穿於治療的始終,才能克服隨證變方的被動局面。如此方能提高療效,縮短療程,例如肺癰,雖然各階段均有所不同,但根據肺癰的致病特點,如全程皆輔以魚腥草敗醬草大青葉之類解毒藥,便能增強療效,減少併發症,縮短療程。

四、疾病的特異性治療不足

辨證論治的缺陷之二,是診斷較籠統,著重於共性方面的東西,對疾病的特殊性則較為忽略。然而「不同質的矛盾只有用不同質的方法才能解決」(《矛盾論》)。治病也不例外,一個疾病猶如一把鎖,只有一把鑰匙才能打開,如膏淋,其中前列腺炎的濁尿,絲蟲病乳糜尿,雖然皆表現為濕熱證,但各自都有著本質的區別,故治療必然也應有所區別。再如肝風內動一證,腦血管破裂腦血栓形成皆可出現本證,但卻有本質的區別,前者須鎮肝熄風潛陽,後者則應豁痰化瘀通絡,說明辨別疾病,根據疾病的特異性進行治療具有十分重要的意義。

五、疾病的局部治療不夠

局部病變可以是整體病變的結果,也可以是整體病變的原因,而局部病變和整體病變又互為病理因果關係。因此,不認識局部的病變就無法揭示疾病的本質,例如,胃脘痛一證既可出現在胃癌患者,也可發生於消化性潰瘍,而胃癌和消化性潰瘍的治療卻有質的不同,如只按辨證,無論是肝胃鬱熱或陰虛血瘀,皆不能代替這兩種病的根本治療。局部治療和整體治療當然各有所側重,這就應根據二者在疾病全程中所處的地位來決定。有些急性疾病,局部組織形態上並無明顯改變,但其潛在已危及患者的生命,就應以整體為重。反之,有些疾病如癌,局部已有明顯病變,而全身卻可以無證,因此不能忽視局部。有時對一些疾病,為了迅速改變全局狀況,往往先以局部治療為前提,如癥瘀血痰證、炎證……而有時又只有從一系例局部變化中才能認識整體變化,然這些正是辨證論治容易忽略的地方。

六、致病因子治療不足

中醫辨證論治比較著重於機體對疾病的反應狀態,主要在於調整機體內環境,調動整體的抗病能力,從而達到間接驅邪的作用。相對而言,對於從局部直接作用於致病因子的方法卻不太重視,當然這是按照「正氣存內,邪不可干」立論的。然而一些疾病,雖然機體內環境改變了,致病因子失去了作用的條件,但少數致病因子仍在局部盤踞不散,猶如避風港灣受不到浪濤的衝擊一樣,仍然不斷對整體產生作用。如能在調整機體環境的前提下,再輔以針對致病因子的藥物,直接作用於致病因子,這樣間接加直接,整體合局部才能更快更好地獲得療效。不少疾病除按照中醫辨證分型論治外,如自始至終都輔以一定的直接作用於致病因子的特效藥物,則不但可縮短療程,而且有助於疾病的根治。

上述說明只有辨病才能清楚地掌握一個疾病的全過程的各個階段。試想沒有疾病全過程的統一性和每一個病種的特異性,這樣的辨證能全面地反映疾病的本質嗎?

七、異病同治存在著問題

異病同治包括病機異而證候相同,或病機同而病位異等,甚至包括病異證反。病異證反可通過中藥的雙向調節作用達到異病同治的目的(具潤浦,試論中醫藥對病與證的雙向調節作用,中西醫結合雜誌,1983,6期)。異病同治有利之處在於靈活機動,因人制宜,但異病同治往往易忽略疾病的特異規律。證雖然相同,但疾病本質不同,如癭瘤瘰癘同樣為痰郁互結經絡,都可表現為痰核證,雖然都應用化痰之法,但解郁化痰只應是一個大的原則,癭和瘰癘是不同本質的疾病,又必須各自輔以特定的治療,如果忽略疾病的個性及特殊性,勢必使治療與整體割裂。還要注意的是異病同治是有限的,並非同證皆可同治,有時病不同證同,治療卻有質的區別。如不深入辨病還易造成誤診、漏診。如筆者曾治兩例月經過多患者,經辨證皆為脾虛不統血,其中一例服健脾益氣數十劑無明顯好轉,後經西醫檢查為子宮肌瘤,手術切除後即獲根治;而另一例屬脾虛者,服中藥十餘劑月經過多即愈,上一例運用中醫辨證並無錯誤,說明異病同治對接觸疾病的本質,客觀上有阻礙作用。

第三節 病、證並重的必要性

一、以辨病為前提,辨證為核心

辨證論治提法本身就不夠全面,雖然辨證過程也包含著辨病因、病機,但所得的結論是證,畢竟只是疾病的階段病理概括。「證」不等於「病」,「病」是「證」本,「證」從「病」來,有病才有證。因此必須以辨病為前提,只有在掌握疾病全過程變化發展的前提下,才能更好地辨清各階段機體對疾病的反映;只有掌握住疾病的本質,才能識別該證是否為該病發展的必然結果,還是病外因素所致。同樣的證,如病不同,往往治療迥異。

通過辨證,認識了疾病的階段本質,又在辨病的基礎上進一步辨證,從而了解疾病的全貌,這就是辨證—辨病—辨證的程序。由於自始至終都為了更準確地立證型而論治則,故又以辨證為核心,診斷結果應是病名加證型,如郁證(病名)+氣鬱化火(證型)或其他證型,而不能寫成肝鬱不舒,氣滯化火。辨病與辨證相結合,決不是「西病中證」,中醫有中醫自己的病名,有自己認識疾病的規律,不能理解為西醫辨病,中醫辨證,中醫應有自己的「病證論治」。

二、辨病必須迅速規範化、微觀化、現代化

由於長期以來辨病被忽視,因此在病名的確定和疾病本質的認識方面存在著嚴重問題,以致許多以證代病,以症代病,以病機代病等現象沿襲下來,甚至合法化了。這些習慣勢力如不堅決打破,中醫的診斷水平將會倒退,這是時代所不允許的,要改變這種現狀,就必須敢於正視現實。近百年來,中醫對辨證和證型很重視,但對疾病的全程及自身規律的認識,相對而言,發展較緩。辨病規範化包括對老病名的整理及新病種的命名,尤其是「有證無病」,以病機代病,以證代病的情況必須命予病名。

要加強辨病的微觀化及現代化,必須打破過去由於歷史條件的限制而對疾病本質認識有限的情況。今天的中醫決不能再以2000多年前的條件要求自己,要跟上時代的步伐,就必須善於應用現代科學方法檢測疾病。因為辨病不僅是定病名,更重要的是對疾病的本質進行深入的探討,這是時代賦予我們的使命。

綜上所述,潛病是先兆證產生的基礎,而辨病是揭示潛病的途徑,因此必須加強辨病這一重要環節才是探索先兆證本質的根本所在。

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