中醫傷科按摩學/胸腰椎壓縮性骨折

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中醫傷科按摩學

損傷後遺症
- 四肢關節僵直症
- 胸腰椎壓縮性骨折
- 周圍神經損傷

脊柱是全身的樞紐，胸椎的下部和腰椎的上部則是胸腰生理弧線的轉折處，該處亦是力的轉折點。當遇到直接或間接暴力時，則可引起胸、腰椎骨折（以胸十到腰二椎體壓縮為多）、脫位，使脊髓組織受到損傷，下半截身體癱瘓。由於長期臥床，常可發生褥瘡，有時繼發感染引起敗血症而死亡。外傷性截癱，除了脊髓完全橫斷，或損傷部分的脊髓完全形成疤痕組織外，受損的脊髓節段仍可能存在一些活著的神經細胞，但由於這些細胞處於劣勢，故不能自然恢復功能。按摩治療和功能鍛煉，可促使活著的神經細胞充分發揮其代償機能。只有把動員整體和改善局部結合起來，才能使癱瘓的肢體獲得不同程度的恢復。

【病因病理】

胸、腰椎的壓縮性骨折，主要是來自頭、足方向的傳達暴力（如從高處跌下時，足或臀部著地，或重物由高處下落，擊於病人頭部、肩部或背部時，衝擊的壓縮暴力傳到脊柱），使脊柱驟然過度屈曲所形成，臨床上占所有脊柱骨折、脫位的百分以上，其中百分以上發生於胸、腰段（以胸十二、腰一為最多）。由於脊柱的屈曲位受傷，外力集中到一個椎體前部，同時又受到上、下椎體的擠壓，故該椎體被壓縮，而呈楔形，並向後移位，損傷脊髓或馬尾神經。若影響到皮質脊髓側束或前束時，則出現痙攣性截癱；影響到脊髓前角細胞或馬尾神經時，則產生弛緩性截癱。

根據脊髓損傷的程度和病理改變，可分為脊髓休克、脊髓受壓、脊髓本身的破壞三種類型。

1．脊髓休克型　脊髓本身無解剖學上的顯著變化，脊髓周圍亦無壓迫性水腫或骨片，僅有功能上的暫時性傳導中斷。臨床檢查，在損傷平面以下出現運動、感覺、反射和內臟功能不完全性障礙。一般在1到3周後可完全或大部分恢復，不留任何器質性後遺症。

2．脊髓受壓型　屬繼發性損傷，可因下列因素造成對脊髓的機械性壓迫。

（1）組織水腫　脊髓損傷後，局部組織充血、水腫，因血運障礙，水腫加重，使脊髓受壓更甚，一般可持續1到2周。

（2）椎管內出血　1．硬膜外血管破裂出血，由於蛛網膜下空隙大，故早期不易引起脊髓受壓；2．髓質內出血，可造成鄰近的神經細胞及神經纖維的破壞，脊髓灰質較白質更易出血，這種出血有很廣泛，可累及上、下數個脊髓節段。

（3）骨折、脫位或異物壓迫　移位的椎體、碎骨片（特別是椎弓的骨折片）、突出的椎間盤組織、斷裂的弓間韌帶，或其它異物均可壓迫脊髓或馬尾神經。

（4）脊髓蛛網膜粘連　由於脊髓挫傷，蛛網膜下腔出血，損傷組織機化，瘢痕組織形成，均可產生蛛網膜粘連，或成形假性囊腫，壓迫脊髓或馬尾神經根。

3．脊髓本身的破壞　其損傷的程度可有很大差別。輕度損傷，如脊椎突然一挫，脊髓本身無明顯器質性的改變，往往表現脊髓休克，以後漸見恢復，預後較好。重度損傷，可發生硬脊膜外血腫，隨著血腫的被吸收，大部分功能可疑恢復，僅留有少部分後遺症。極嚴重的損傷，可發生脊髓完全橫斷，神經細胞被損壞，神經纖維斷裂，造成不可恢復的終身癱瘓。

祖國醫學認為，外傷性截癱傷其脊骨是現象，損其督脈的實質。督脈起於胞中，下出會陰，由脊柱正中，直上至頭頂，下達鼻柱，到上唇系帶齦交穴處為止，與任脈相會。《難經．二十八難》記載：「督脈者，起於下極之俞，並於脊里，上至風府，入屬於腦」。手、足三陽經的經脈都與督脈相會，因此，督脈能督周身之陽經。當外界暴力損傷了「脊里」的督脈時，則督脈氣亂血溢，阻塞不通。督脈受阻，必然累級手、足三陽經，出現四肢（或雙下肢）麻木、無知覺，不能活動。督脈受阻日久，引起經絡長期不通，導致與其相連屬的經絡、臟腑的繼發性損害。如累及到足太陽膀胱經和其相連屬的臟腑時，則可出現泌尿系統的功能障礙；涉及到手陽明大腸經和相應的臟腑時，則可出現大便功能障礙等等。陽經久病之後，亦必然會損其陰經，而出現陰陽兩虛的症候。

【臨床表現與診斷】

由於脊髓損傷的部位和程度不同，則臨床上表現出不同的症状與體征。

1．症状

（1）頸髓損傷　頸椎骨折、脫位合併頸髓1到4損傷，稱高位截癱。表現為四肢癱瘓，多由於護膝肌麻痹而迅速死亡。頸椎5平面以下損傷，由於膈神經未受累，所以仍可維持呼吸，而上肢活動功能喪失；頸椎6平面損傷，肩部能活動，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活動。頸椎7平面損傷，則頸8胸1神經受累，該神經支配的小魚際肌肉癱瘓，能伸肘、伸腕，不能屈無名指、小指和對掌。

（2）胸髓損傷　胸髓1到4損傷，最常見症状是姿勢性低血壓，當病人由平臥搬起時，可突然發生暈厥。胸髓5損傷，則乳頭以下感覺消失，但對呼吸影響不大。如6到9之間的胸髓損傷，則因腹直肌上部未受損，臍孔被向上牽拉；胸髓十損傷，腹直肌下部功能存在，而腹內斜肌和腹橫肌的下部纖維麻痹；胸髓十二損傷，全部腹肌功能良好。胸髓6損傷，腹壁反射全部消失；胸髓十損傷，上、中部腹壁反射存在；胸髓十二損傷。腹壁反射全部存在，而提睾反射消失，膝，踝反射亢進，下肢呈痙攣性癱瘓。感覺喪失平面，在胸髓6損傷時達劍突，胸髓7、8損傷時達肋緣，胸髓十損傷時達臍部，胸髓十二損傷時達腹股溝。

（3）腰髓損傷　腰髓1損傷時，所有下肢肌肉均麻痹，腰方肌功能減弱，提睾反射消失，膝、踝反射亢進，感覺喪失平面達腹股溝和臀上。腰髓2損傷時，所有腹肌的功能存在，而髂腰肌、股薄肌和縫匠肌肌力減弱，提睾反射存在。感覺喪失平面達大腿前上三分處。腰髓3損傷時，因股直肌功能減弱，故膝反射減弱或消失，除大腿前面三分感覺存在外，整個下肢感覺均消失。腰髓4損傷時，病人可以站立及緩慢行，但由於臀中肌癱瘓，故似先天性髖關節脫位的擺動姿態，膝反射消失，小腿及鞍區感覺喪失，大腿前、內側感覺存在。腰髓5損傷時，股二頭肌麻痹，膝過伸畸形，擺動步態比腰髓4損傷為輕，腓骨肌麻痹，足呈馬蹄內翻畸形；足背、小腿外側、外踝、下肢後部及鞍區感覺喪失。

（4）骶髓損傷　骶髓1損傷，小腿三頭肌和屈趾肌麻痹，呈仰趾足畸形，踝反射及跖屈反射消失；足底、足外側、足跟、小腿中上三分、大腿後部及鞍區感覺均喪失。骶髓2損傷時，足趾內在肌麻痹，呈爪形趾畸形；踝反射稍減弱，小腿後上部、大腿後外側和鞍區感覺消失。骶髓3到5損傷時，主要表現為膀胱、直腸和性功能失常，肛門和尿道球海綿體反射消失；鞍區、陰囊前部遠端三分、龜頭、會陰、肛門和大腿後部上三分感覺消失。

（5）馬尾神經損傷　成人第1腰椎以下沒有脊髓，只有馬尾神經，椎管相應擴大，輕度骨折、脫位不易引起馬尾神經損傷。只有嚴重錯位或直接暴力時，才引起馬尾神經損傷，傷後出現不完全性軟癱（即弛緩性癱瘓）。若馬尾神經完全斷裂，其損傷平面以下的感覺、運動、反射均完全消失，膀胱因失去神經支配，不能自主排尿，而出現滿溢性尿失禁，經常有大量尿液瀦留在膀胱中，呈現為無張力性膀胱。

脊髓損傷，不但要確定損傷部位，而且還要依據傷後症状和臨床檢查，進一步作出其損傷程度的判斷。

脊髓在圓錐部以上完全橫斷後，損傷平面以下的運動、感覺及腱反射完全消失，呈弛緩性癱瘓。因癱瘓區皮下血管擴張，汗腺麻痹，不能分泌汗液，故體溫升高。膀胱、直腸功能障礙，發生尿瀦留及便秘。脊髓休克可持續數日至數周，癱瘓的肌肉由弛緩轉為痙攣，腱反射由消失轉為亢進，膀胱反射也隨之恢復。如刺激會陰部或腹股溝部皮膚，即能引起不自主地反射性排尿，這些現象均系損傷平面以下的軀幹、肢體與大腦聯繫中斷，失去上運動神經元的控制，是脊髓反射亢進引起。

脊髓部分損傷，亦因其損傷的部位不同，臨床表現亦不一致，在急性脊髓休克期，特別是影響到錐體外束時，損傷平面以下的反射也減弱或消失，但在一般情況下，反射很快恢復，甚至亢進；高位脊髓（如胸髓十到十二）部分損傷，反射恢復緩慢。膀胱、直腸及性功能可能受到一定影響，但依據損傷平面、類型、程度，亦有相當大的差異。感覺障礙在不完全損傷中，開始時完全消失，但不久即有些恢復，特別是深感覺（震動覺）往往存在。痙攣性截癱與弛緩性截癱的鑒別。

2．臨床檢查

（1）觸診檢查　病變椎骨的棘突後凸、壓痛、叩擊痛（叩擊時，若有傳電感至下肢，則為神經通路尚未完全切斷，預後一般較好），其兩側筋肉有明顯壓痛、緊張或變硬，脊柱可有側彎或後凸畸形。受損平面以下深、淺感覺遲鈍或消失（應該注意其部位、範圍、性質、程度）。下肢肌肉鬆軟或緊張，肌力減弱，反射亢進、減弱或消失。

（2）X線檢查　X線檢查是確診本病的主要手段。正、側位片，可提示壓縮椎體的形態改變和移位情況，並可觀察椎管腔的情況，藉以判斷脊髓損傷的程度。

本病之診斷，依據其病史、症状、體檢及X線表現，即可確定。概括起來，應包括脊椎、脊髓損傷的時間、部位、性質及合併損傷等。

【治療】

按摩治療不完全性截癱（趾端有痛覺存在的病例），可取得較好的療效。治療本病主要是通過不同的手法，作用於損傷段的脊髓神經、癱瘓肢體的神經干、肌肉和關節，達到功能恢復的目的。對於脊柱畸形的矯正，非感染性炎症的消除，瘀腫的消散、吸收有明顯的效果。

手法操作（以胸腰段脊髓損傷為例）

（1）推滾點揉背部法　病人俯臥位。術者立於左側，用雙手掌或兩手拇指由上而下推胸、腰段損傷部位兩側夾脊穴及膀胱經路線數遍；雙手掌指關節部滾兩側骶棘肌3到5分鐘。繼之，雙拇指由上而下點揉脊柱督脈線數遍及其損傷部兩側上、下相應的夾脊穴和膀胱經俞穴，每穴半分鐘左右，通過刺激脊神經後支，達到棘激損傷段脊髓神經的作用。施本手法時，病人常有強烈的麻脹感向下肢放射。

（2）按壓叩擊脊柱法　病人俯臥位。術者雙手掌重疊置於損傷部位的脊柱上，做輕緩而有節奏的鈍挫性按壓動作，病人常有輕度脹麻感（如脊柱內有金屬物固定或已作椎板切除術者，減去按壓手法）。繼之，用左手多指掌面緊貼脊柱，右手握空拳叩擊左手指背（叩擊時兩手由上而下移動），以震動損傷段脊髓。叩擊時常出現麻脹感向遠端放射。

（3）滾拿點揉下肢法　病人俯臥位。術者一手掌指關節部從臀部開始滾下肢癱瘓肌群5到7分鐘（單側）。繼之，雙手多指捏拿臀部和下肢癱瘓肌群5到7遍，以促進其血液循環，使萎縮的肌肉增粗、恢復肌力。而後，用拇指或肘尖點揉跳躍（髂嵴高點後下方二寸處）、環跳、居繆、承扶、殷門、委中、承筋、承山、崑崙、太溪等穴。

（4）撥滾點揉拿動法　病人仰臥位，下肢屈曲、外旋，膝外側墊枕。術者立其側旁，用拇指點揉陰廉、五里穴，彈撥股神經干。掌指背側沿股神經干由上而下施滾法3分鐘；多指由上而下拿股四頭肌數遍。繼而，伸直下肢，用拇指點揉脾關、四強穴（膝上正中四寸半處），健膝（膝上三寸處），可促進其肌力的恢復。拇指揉、撥足三里、陽陵泉、絕骨、解溪、太沖。而後，緩慢地屈伸、旋轉活動癱瘓的肢體，壓放氣沖穴。最後，用雙手拇指按揉百會穴及其兩側的足感運區（頭皮針穴位刺激區）2分鐘，同時囑病人用力屈、伸、抬、放癱瘓的肢體數次。多指捏提肩井穴結束。

以上四步手法，作為治療截癱的常規手法。臨症時，要注意手法辯證。1．痙攣性截癱，在臀部和下肢加用空拳叩擊手法數分鐘，按、揉手法宜輕緩，不宜用過重的按壓手法和強力屈、伸動作。2．弛緩性截癱，在癱瘓肌群的明顯萎縮處，加用空拳叩擊和手掌拍打動作數分鐘，不宜使用肢體遠端的牽拉手法。3．屈曲型脊椎壓縮性骨折，急性期無明顯碎骨片移位者，可每隔2到3做1次「扳胸壓脊後伸法」，臥板床並在脊柱損傷的後凸部位墊枕。4．後伸型壓縮骨折，常常伴有關節突和其它附件骨折、移位，不宜在脊柱損傷處使用過重的按壓和後伸手法，臥床時腹部墊枕。5．大、小便失常，應在腹部加用手掌順時針方向揉摩手法數分鐘，食、中指壓震、而後點揉中脘、天樞、氣海、關元等穴；在腰、骶部加用撥、壓大腸俞、次繆、下繆即叩擊骶部數次，並推、震、點、揉兩側下焦俞穴（長強穴旁開二寸處）2分鐘。