中醫傷科按摩學/四肢關節僵直症

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中醫傷科按摩學

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【定義】

四肢各部位的關節損傷,無論是骨折脫位傷筋,後期腫脹消退、骨折癒合、脫位整復、筋歸原位,但關節的主動活動和被貸款活動仍受到限制,嚴重者功能喪失,關節畸形,即為關節僵直症。感染性疾病,如結核骨髓炎類風濕化膿性關節炎等引起的骨性關節僵直症,不屬於手法按摩之列,本節不於贅述,但臨症應注意區別。

【病因病理

在間接或直接暴力引起骨折、脫位的同時,關節內、外亦發生損傷性改變,即「脫位則筋挪,骨斷則筋裂」。若術後處理不當,可致受損局部瘀血不散,組織證連,外人化等反應。祖國醫學認為,主要是經絡阻塞,氣血不通,營衛不能通達內、外,關節周圍筋肉組織得不到濡養,導致關節活動不利。根據臨床觀察,主要 下列原因:

1.骨折或脫位治療不當,如整復不良,畸形癒合,影響肢體的功能活動。

2.關節附近的骨折或骨折波及關節面,光滑的關節面遭到破壞,而變得粗糙不平,或傷後組織內出血滲出,造成纖維沉著和血腫機化,以及長期固定,引起關節粘連和僵直。

3.骨折或脫位整復後的超關節外固定,時間過長和固定過緊,迫使受傷肢體長期處於靜止的伸直或半屈位,致血管受壓,血流不暢、組織缺氧、炎變,關節及其周圍筋肉組織失去原有的張力和彈性,發生廢用性萎縮或退行性改變,使關節功能活動減弱或喪失。尤其是關節部位骨折,易形成創傷關節炎,其預後不佳。

4.少數傷筋的病例,因處理不當,或病人為了減輕傷部的疼痛而不敢活動,久之,即形成關節某個方向運動受限制。

5.傷後因保護不嚴,復感風寒濕外邪,而出現肢體酸軟、無力和疼痛。

臨床表現與診斷】

因肢體各部關節的結構和功能各不相同,故各部關節僵直的臨床表現亦有所差異,但一般具備下列症状體征

1.本病多見於成年男性、體力勞動者。既往多有骨折、脫位或傷筋的病史。

2.有嚴重的關節活動障礙,程度不同的疼痛和局部腫脹,可影響到下或上一個關節的功能活動,傷肢發涼(皮溫降低)。

3.檢查時,可觸及受傷關節增大,其周圍筋肉可有不同程度萎縮及硬塊或攣縮,壓痛明顯。傷肢遠端皮溫降低或感覺遲鈍,骨折部粗大、凸凹不平或成角畸形。個別病例,骨折處可觸及內固定之遺物(如股骨幹的不穩定性骨折,多採用內固定),皮膚表面有手術瘢痕

4.X線檢查,正、側位片可提示骨質癒合情況、關節腔有無改變等,並可排除其它骨病

手法治療本症,首先應明確診斷。如骨折癒合不牢固,手法用力不當,易造成再骨折。對於初診病人,應詳細詢問病史及治療經過,細心檢查,再結合正、側位X線片,觀察骨折癒合是否牢固及關節腔的變化情況,不難做出診斷。但應與本症合併結核、腫瘤、骨髓炎、大骨節病相鑒別。

【治療原則】

疏通經絡,舒筋活血,剝離粘連,滑利關節,恢復功能。

【基本手法】

治療關節僵直的常用基本手法,有按、點、撥、晃、放、推、舒、抿、拉、體、撞、震等法。結合臨床應用將手法操作要領及其作用敘述如下:

(1)按法 為靜而深透之法。系用手掌或掌根在軀幹、四肢和臟腑體表等部位進行按壓、停留的時間較長,其壓力應作用於臟腑與骨髓深部,能通經絡、活氣血、開竅止痛。

(2)點法 為靜沉之法。系用指端點壓體表各部位。主要用於經絡、血脈系統,能鎮靜止痛,祛瘀消腫

(3)撥法 為活散之法。系用拇指或多指順筋肉纖維的垂直方向左右分撥。多用於關節周圍及脊柱兩側。主要作用於筋骨、肌肉之間,能活血祛瘀、除風散寒、解痙止痛、剝離粘連。

(4)晃法(又稱頻動法) 為活動法。系用手握住骨之遠端或關節相鄰兩端搖擺晃動,節律迅速。主要作用於關節及其周圍組織,能舒筋活血,滑利關節。

(5)放法 為緩動法。系用手握住同一肢體上、下骨之遠端牽引、展開的動作。一般作用於關節、血脈和筋肉之間,能松筋通絡、活動關節。

(6)推法 為活暢法。系用手掌向上或向下頻頻推進的動作。一般作用於皮毛、經絡及血脈系統,故能疏經活絡、氣血通暢。

(7)舒法 為調和法。系用手掌或多指作緩緩而行的撫摩捻揉動作。主要作用於皮膚和筋肉之間,能利氣散瘀溫熱解痛。

(8)抿法 為強動法。系用手握住同一肢體上、下骨的遠端用力屈壓的動作。主要作用於筋肉、血脈和關節深部,能伸展筋肉、活動關節。

(9)提法 為動引法。系用手握住肢體遠端提起來牽引抖動。一般作用於筋肉、血脈之間,能整逆歸順、增強功能。

(10)拉法 為動展法。系用手握住肢體之兩端對抗牽引的動作。主要作用於筋肉、關節及其周圍組織,能舒筋活血,滑利和鬆動關節。

(11)撞法 為動補法。系用手握住骨的末端向上推頂撞動。主要作用於血脈、筋肉及關節部位,能行氣生新、強壯筋骨。

(12)震法 為震動法。系用掌側或空拳切打捶擊關節周圍,引起傳導的動作。主要作用於經絡、血脈系統,能通經絡、活氣血、解表提神。

根據臨床運用的需要,上述手法可單獨使用,亦可多種手法綜合使用。如撞晃撥、抿放拉提等。其療效取決於手法之熟練與技巧的發揮。

輔助手法) 四肢關節僵直症的矯正術甚多。在臨床應用中,須根據關節僵直的程度和可動範圍加以選擇。每一個部位的矯正術,施術前均須做充分的輔助手法,如「按、點、撥、晃、推、舒、震」等,以達到疏通經絡,伸展筋肉,滑利關節之目的。

(1)推撫舒搓活血法 病人體位以舒適為宜。術者立於傷側,兩手掌放於患關節兩側作上下推撫;然後,雙手掌合於關節周圍,做小幅度的快速舒搓(推撫、舒搓手法可反覆交替操作)。此法可局部發熱,加速血流。

(2)舒撥透熱消積法 病人體位同上。術者一手或雙手多指置於患關節兩側上、下,做快而穩的由輕到重的舒撥。達到剝離粘連,熱量入內,促進血流,消除積聚之物的目的。

(3)牽拉彈撥筋法 病人體位同上。術者一手握拿傷肢遠端適宜部位,用力向下牽拉,另手多指置於患關節的肌腱韌帶處,在牽拉的同時快速分撥。達到鬆動關係,剝離粘連,舒順筋肉之目的。

(4)冕撥關節局部法 病人體位同上。術者用手握拿患關節鄰近的骨端,先輕後重,由慢而快的左右晃撥。可將粘連之筋肉剝離、鬆軟、理順,並有松解關節滑膜,靈活關節的作用。

(5)晃撥滾震舒松法 病人體位同上。術者一手握拿傷肢遠端適宜部位,將患關節屈曲,另手拿壓於患關節適宜部位,做輕快晃撥。使關節內生熱,然後用小魚際部輕快的滾震其上、下部。此法有舒松筋肉,緩解術後不適之功效。

前四種手法應依次操作,為旋矯正術前必用之法,第五種手法可為旋矯正術之後的緩解手法。

辯證旋治】

治療四肢關節僵直應當辯證旋治,因病而異,在充分旋行輔助手法的基礎上,採用不同的矯正術。

1.肩關節僵直症

(1)上臂高舉障礙

1)按肩提臂抬舉法 病人正坐於靠椅上。術者立於傷側,一手按壓傷肩,另手握上臂下端,兩手協同用力按肩、提臂,同時囑病人用力抬舉傷肢。

2)扣肩扛臂上抿法 病人正坐於靠背椅上。術者立於傷側,兩腿分別呈前弓後蹬勢,雙手緊扣肩關節,用與傷側相同的肩部扛住上臂下端,協同用力下按上抿。

(2)上臂內收障礙

推肩拉肘內收法 病人正坐於靠背椅上。術者立於健側背後,用與病人傷側相同之手推按健肩後部,另手自健側胸前托握傷肢肘部,而後兩手協同用力推肩、拉肘,將上臂內收至最大限度。

3)上臂外展後伸障礙

1)扣肩外展後伸法 病人正坐於靠背椅上。術者立於傷側,用一手從側腋下繞行,與另手五指交叉扣於肩部固定,藉助於術者上臂活動之力,將傷肢上臂外展、後伸。

2)按肩握腕拉抖法 病人正坐於靠背椅上。術者立於傷側,一手按壓肩峰部,另手握住腕部,兩手協同用立按壓、牽拉、抖動,活動肩部。

2.肘關節僵直症

(1)肘關節伸展障礙

1)按肘拉臂展筋法 病人仰臥位,肘後墊一軟枕。術者立於傷側,一手按壓肘窩上部,另手握拿前臂下端,兩手協同用力作弧形牽拉展筋。

2)按肩端肘壓臂法 病人仰臥位,助手按壓傷側肩部固定。術者立於傷側,雙手托握病人肘關節,一肘部內收置於傷肢前臂掌面,同時用力按肩、端肘、壓臂,以伸展肘關節。

3)握肘按抖展筋法 病人俯臥,傷肢掌心向下。術者立於傷側,雙手緊握肘部,緩緩用力作向下的垂直按抖,盡量將肘窩接近床面。

(2)肘關節屈曲障礙

1)按肘握腕拉抿法 病人仰臥位。術者立於傷側,一手按壓肘關節前上方固定,另手握拿腕關節背側向遠端牽拉,同時做回抿動作,將肘關節屈曲。

2)肘部抵胸推抿法 病人仰臥,傷肘抵緊胸側壁。術者立於傷側,一手按壓上臂下端固定,另手握腕部,用力推抿,將肘關節屈曲。對於體質強壯的病人,可用「肩壓前臂屈抿法」旋術。

3.腕關節僵直症

(1)腕關節掌屈障礙

1)按臂握掌回抿法 病人仰臥,掌心向上。術者坐於傷側,一手按壓前臂遠端,另手握拿掌背部,用力回抿,將腕部儘力掌屈。

2)托按腕紋回抿法 病人仰臥或坐位。術者立或坐於傷側,雙手托握掌背,拇指按壓掌面腕橫紋處,用力回抿,將其掌屈。

(2)腕關節背伸障礙

1)掌心相對後扳法 病人仰臥位,掌心向下。術者體位同上,一手握腕關節上部,另手與傷側掌心相對,用力後扳,將腕關節背伸。

2)壓腕握掌背伸法 病人仰臥位。術者立於傷側,雙手拇指壓住背側腕橫紋處。多指握拿手掌大、小魚際部,用力將腕關節背伸。

4.髖關節僵直症

1)按髖托股後伸法 病人俯臥,下肢伸直。術者立於傷側,用一手或前臂按壓髖部固定,另前臂托股前部下端,手掌置於健肢股後部,兩者協同用力按髖、托股,將髖關節後伸。此法適用於較重的髖關節後伸障礙。

2)蹬髖提腿後伸法 病人俯臥於按橋床上。術者上床,一足踩於傷側髖部,一手握拿踝部,手、足協同用力緩慢的提腿、蹬髖,將髖關節後伸。此法力量較強,適用於髖關節不同程度的後伸障礙。對於股骨頸骨折,或股骨頭壞死的病例禁用此法。老年病例或骨折嚴重疏鬆的病例,慎用或不用此法。

(2)髖關節前屈障礙

1)按髖托國抿屈法 病人仰臥位。術者立於傷側,一手按壓髂前上棘處固定,一前臂托其國部,兩者協同用力下按、上托,抿屈髖關節。此法適用於屈髖一百四十度到一百一十度的範圍。

2)直腿抬高抿屈法 病人仰臥位,助手兩手分別按壓傷側髂前上棘與健肢股部固定。術者立於傷側,用肩扛傷肢小腿後部,兩手緊扣膝關節前上方,與助手協同用力抬高傷肢,將髖關節屈曲。此法適用於屈髖一百一十度到八十度的範圍。

3)屈膝折髖按壓法 病人仰臥位,傷肢髖、膝關節屈曲;助手固定健肢股部。術者立於傷側,雙手抱膝,用力摺疊按壓,亦可用一肩前部緊貼膝關節前下方兩手扳住床緣,用力將髖關節屈曲。此法適用於屋髖八十度至功能位。

5.膝關節僵直症

(1)膝關節伸展障礙

1)按抖膝部展筋法 病人仰臥位,國窩部懸空。術者立於傷側,雙手虎口相對,分別放於髕骨上、下緣,由輕到重的向下垂直按抖展筋,將膝關節伸直。若國部已接觸床面,可用一手按壓膝部,另手托握足跟,用力背伸踝關節,藉此使下肢後部筋肉拉展,以鞏固膝關節的伸直功能。

2)握踝牽拉展筋法 病人仰臥,助手用力按壓唼側股部或臀部固定。術者立於傷側,一手握拿傷肢踝部,另手按壓國部,用力向遠端牽拉展筋,或增加一助手按國部固定,術者雙手握拿踝部,一足蹬床頭助力,用力牽拉展筋。

(2)膝關節屈曲障礙

1)墊股按國抿屈法 病人俯臥,膝前部墊一薄枕,以減輕對髕骨的擠壓痛。術者立於傷側,一下肢屈曲,用股部墊於踝關節前方,然後雙手或前臂在國部揉撥、推理筋肉數分鐘。而後由輕到重的向下按壓,將膝關節屈曲。此手法能使膝關節自一百八十度屈至一百四十度。

此關節的屈度是以兩長骨軸所構成的角度,伸直位為一百八十度連計算的。以下類同。

2)器械固定抿屈法 病人俯臥,股部下端前、後各置一厚棉墊,用一器械將其固定於治療床上。術者立於傷側,一下肢屈曲,足蹬於床緣,用股部抵緊傷肢踝部前上方,用力向上伸展,將膝關節強力屈曲。此法可使膝關節自一百五十度屈至八十五度,在膝關節屈曲至九十度時,可用「扛蹬扒拉抿屈法」用力將膝關節屈曲。此法切忌暴力,強屈時病人股前部不可離開床面。

3)拐踝壓國抿屈法(以右側為例)病人俯臥位,膝前部墊枕。術者立於傷側,右手虎口向下、手掌用力按壓國窩部固定,左肘窩部拐住傷肢踝部、手握右上臂或肘尖部,而後術者身體向傷側臀部傾斜,將膝關節屈曲。若術者力小,左足可蹬一固定物,用力將身體向傷側臀部傾斜,使膝關節屈曲。此法可使膝關節自九十度屈至四十度(即功能位)。

4)握踝臂壓抿屈法 病人俯臥位。術者立於傷側,一手握拿傷肢踝關節上部,另上肢屈肘,前臂詈於握踝之手的虎口與踝關節交界處,緩緩用力按壓,將膝關節屈曲,使足跟接近臀部。此法可使膝關節自四十五度屈至足跟貼緊臀部,以鞏固其功能位。

6.踝關節僵直症

(1)足背伸障礙

1)按膝握足背伸法 病人仰臥位。術者立於傷側,一手按壓傷肢膝部。另手托握足跟、前臂貼緊足掌,兩手協同用力將足部背伸。

2)屈膝握踝推按法 病人仰臥位,傷肢屈膝,術者立於傷側,一手握傷肢踝部,另手扶膝關節前上部,兩手協同用力推按,將足背伸。

(2)足跖屈障礙

1)握踝按足跖屈法 病人仰臥位。術者立於傷側,一手握拿踝關節上部,另手按壓足背,將足跖屈。

2)握足牽拉搖動法 病人仰臥位。術者立於傷側,一手托握足跟。另手握拿足前部,兩手協同用力牽拉搖轉踝關節,並將足部背伸、跖屈數次。

中藥熏洗與功能鍛煉】

1.中藥熏洗方劑、方法與功效

(1)方劑

一號方劑

組成 南星草烏川烏血餘炭赤芍、甲珠各十五克,海桐皮白蘞、白硼砂各十三克,食醋七十五到一百克。

主治 關節僵硬骨膜增生,骨化性肌炎等。

二號方劑

組成 當歸尾鬧羊花川椒透骨草、蕁骨風、伸筋草續斷、海桐皮各十五克。

主治 骨關節損傷後引起的關節僵硬、強直陳傷陰雨天作痛。

(2)用法 將上節研面或打碎,用紗布包起(不宜包的過緊),或把藥直接放入盆內水中(可用多半盆水)熬開即可。盆上置一厚木板,趁熱將受傷關節放於盆面木板上,用厚棉墊覆蓋傷肢,用藥水熱氣熏蒸受傷關節,以出汗為度,再用此藥水淋洗或浸泡傷處至熱水轉溫為止,用干布擦乾傷處,勿使其受涼,每日到3次,每日每次到二十分鐘;二到三日劑,至愈為止。關節僵硬者,熏洗後即做按摩及功能鍛煉。

(3)作用 中藥熏洗,可使筋肉受熱、鬆弛,血管擴張,加速血流,疏通傷處經絡。因而有活血、散瘀、逐寒、止痛的作用。對關節僵直及傷後夾雜風寒濕和酸痛麻木等症均有顯著的療效。

2.功能鍛煉 平時應注意積極的功能鍛煉和堅持醫療練功,以提高和鞏固治療效果。

(1)上肢 除按照不同關節的正常活動方向進行活動外,應著重進行拉滑車、滑船及棍棒操練習。

(2)下肢 除按照正常關節活動進行鍛煉外,應著重注意起蹲、跪蹲,坐位足下滾木等練習。

【注意事項】

1.按摩治療骨折、脫位及傷筋所引起的關節僵直。須做到診斷明確,辯證旋治;體位舒適,操作謹慎;用力恰當,避免再傷。

(1)骨折後遺症 在檢查時,要注意骨折是否癒合及對位情況,有無骨質增生及影響關節活動的其它原因。若發現屈而不能伸者,多為筋肉損傷,瘀血過多或攣縮所致;伸而不能屈者,多為筋肉粘連或骨化性肌炎引起;關節肥大者,多為局部骨質增生或周圍組織萎縮所致;活動或行走劇痛者,多為畸形癒合,筋無歸位,血脈不通,或關節內有骨刺,或局部嚴重創傷所引起的炎症性反應所致。

(2)脫位後遺症 在檢查時,應注意關節是否腫脹與肥大、有無軟骨凸出、關節腔改變及肢體運動障礙。若發現關節腫脹者,多為氣血瘀滯;關節肥大者,多為周圍筋肉組織增生;軟骨突出者,多為複位不佳;關節腔狹窄,多為骨膜增殖筋縮筋強或瘀血機化所致。肢體運動障礙,屈而不能伸,為筋肉攣縮、關節粘連所致;伸而不能屈,為筋肉粘連、硬化所致。

(3)傷筋後遺症 檢查時,常可發現局部腫脹,皮溫增高,筋肉粗大或有結索,深部組織互相粘連、變硬而無彈性。

治療關節僵直症,辯證地選擇手法、手技十分重要。矯正術本身是一種具有一定破壞性的被動手法,常伴有明顯的疼痛,故在臨症時,應依據關節的具體結構、可動生理範圍、僵直的程度、病人的體質及耐受力、謹慎的適用手法。旋矯正術應緩穩柔和、切忌暴力。做到強力持久,重而不猛,徐徐漸進;手法要協調,用力要恰到好處。若手法用力粗暴或過猛,則可引起筋肉斷裂或再骨折;用力過輕,則達不到預期效果。各部矯正術,應靈活地酌情選用,切忌死搬硬套。

2.若關節疼痛嚴重,應首先在同側肢體上、下部取3到5個穴位,靜壓鎮痛,而後再施手法治療。

常用俞穴有:

(1)上肢 天鼎缺盆天宗、肩隅、極泉小海曲池、澤間(盡澤與曲澤聯線之中點)、內關外關陽池合谷後溪等穴。

(2)下肢 環跳沖門氣沖髀關風市、粱丘、陰陵泉陽陵泉血海殷門委中合陽足三里絕骨承筋承山崑崙太溪解溪等穴。

3.手法治療本症,一般每日一次,每次三十分鐘,治療不可中斷,禁用冷水沖洗傷部,並注意局部保暖。

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