上肢呈遲緩性麻痹
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臂叢神經損傷的症状之一，全臂叢損傷：早期整個上肢呈遲緩性麻痹。臂叢神經損傷(brachial plexus)是周圍神經損傷的一個常見類型。
目錄 |
上肢呈遲緩性麻痹的原因
(一)發病原因
臂叢損傷多為①牽拉傷：如上肢被皮帶捲入致傷;②對撞傷：如被快速汽車撞擊肩部或肩部被飛石所擊傷;③切割傷或槍彈傷。④擠壓傷：如鎖骨骨折或肩鎖部被擠壓。⑤產傷：分娩時胎位異常或產程中牽拉致傷。
(二)發病機制
引起臂叢損傷的最常見病因及病理機制是牽拉性損傷。成人臂叢損傷大多數(約80%)繼發於摩托車或汽車車禍。如摩托車與汽車相撞、摩托車撞擊路邊障礙物或大樹，駕駛員受傷倒地，頭肩部撞擊障礙物或地面，使頭肩部呈分離趨勢，臂叢神經受到牽拉過度性損傷，輕者神經震蕩、暫時性功能障礙，重者神經軸突斷裂、神經根幹部斷裂，最重者可引起5個神經根自脊髓發出處斷裂，似「拔蘿卜」樣撕脫，完全喪失功能(圖2)。工人工作時不慎將上肢被機器、皮帶或運輸帶捲入後，由於人體本能反射而向外牽拉可造成臂叢損傷，向上捲入造成下干損傷，水平方向捲入則造成全臂叢損傷。礦山塌方或高處重物墜落、壓砸於肩部，高速運動時肩部受撞擊等也可損傷臂叢。新生兒臂叢神經損傷則見於母親難產時，嬰兒體重一般超過4kg，頭先露、使用頭胎吸引器或使用產鉗，致嬰兒頭與肩部分離、過度牽拉而損傷臂叢，多為不完全損傷。
臂叢損傷也見於肩頸部槍彈、彈片炸傷等火器性貫通傷或盲管傷，刀刺傷、玻璃切割傷、藥物性損傷及手術誤傷等等。此類損傷多較局限，但損傷程度較嚴重，多為神經根幹部斷裂。可伴有鎖骨下、腋動靜脈等損傷。鎖骨骨折、肩關節前脫位、頸肋、前斜角肌症候群、原發性或轉移至臂叢附近的腫瘤也可壓迫損傷臂叢神經。
上肢呈遲緩性麻痹的診斷
一般分為上臂叢損傷(Erb損傷)、下臂叢損傷(Klumpke損傷)和全臂叢損傷。1985年Leffert按臂叢損傷的機制與損傷部位作出以下分類：
1.開放性臂叢損傷。
2.閉合(牽拉)性臂叢損傷
(1)鎖骨上臂叢損傷：①神經節以上臂叢損傷(節前損傷);②神經節以下臂叢損傷(節後損傷)。
(2)鎖骨下臂叢損傷：
3.放射性臂叢損傷。
4.產癱。
臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學和影像學診斷，對於須行手術探查的臂叢損傷，還要作出術中診斷。根據不同神經支損傷特有的症状、體征，結合外傷史、解剖關係和特殊檢查，可以判明受傷的神經及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。
1.判斷有無臂叢神經損傷 有下列情況出現時，應考慮臂叢損傷的存在：
(1)上肢5神經(腋、肌皮、正中、橈、尺)中任何2的聯合損傷(非同一平面的切割傷)。
(2)手部3神經(正中、橈、尺)中任何1合併肩關節或肘關節功能障礙(被動活動正常)。
(3)手部3神經(正中、橈、尺)中任何1合併前臂內側皮神經損傷(非切割傷)。
2.確定臂叢損傷部位 臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6背闊肌代表頸7、胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說明損傷在鎖骨上，即根、幹部損傷。上述肌肉功能存在說明損傷在鎖骨下，即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據。
3.定位診斷
(1)臂叢神經根損傷：
①上臂叢(頸5～7)損傷：腋、肌皮、肩胛上神：經及肩胛背神經麻痹，橈、正中神經部分麻痹。肩關節不能外展與上舉，肘關節不能屈曲，腕關節雖然屈伸但肌力減弱，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋後肌等出現癱瘓或部分癱瘓。
②下臂叢(頸8胸1)損傷：尺神經麻痹，臂內側皮神經、前臂內側皮神經受損，正中、橈神經部分麻痹。手的功能喪失或發生嚴重障礙，肩、肘、腕關節活動尚好，患側常出現Horner征。手內肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴重障礙，拇指不能掌側外展，前臂及手部尺側皮膚感覺缺失。尺側腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。
③全臂叢損傷：早期整個上肢呈遲緩性麻痹，各關節不能主動運動，但被動運動正常。由於斜方肌受副神經支配，聳肩運動可存在。上肢感覺除臂內側因肋間臂神經來自第2間神經尚存在外，其餘全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹。Horner征陽性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關節常因關節囊攣縮而致被動活動受限，尤以肩關節與指關節嚴重。
(2)臂叢神經干損傷：
②中干損傷：獨立損傷極少見，但可見於健側頸7神經根移位修復術切斷頸7神經根或中干時。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周後逐漸恢復。
③下干損傷：其臨床症状與體征和下臂叢神經根損傷類同。
(3)臂叢神經束損傷：
①外側束損傷：肌皮、正中神經外側根與胸前外側神經麻痹。肘關節不能屈，或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹;前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關節能屈但橈側腕屈肌麻痹，上肢的其他關節活動尚屬正常。前臂橈側緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關節與手部諸關節的運動尚屬正常。
②內側束損傷：尺、正中神經內側根與胸前內側神經麻痹。手內部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸，拇指不能掌側外展，不能對掌、對指，手無功能。上肢內側及手部尺側感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關節功能正常。內側束損傷和頸8胸1神經根損傷表現類似，但後者常有Horner征，肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。
③後束損傷：腋、橈、胸背、肩胛下神經麻痹，三角肌、小圓肌、伸肌群、背闊肌、肩胛下肌、大圓肌癱瘓。肩關節不能外展，上臂不能旋內，肘與腕關節不能背伸，掌指關節不能伸直，拇指不能伸直和橈側外展，肩外側、前臂背面和手背橈側半的感覺障礙或喪失。
上肢呈遲緩性麻痹的鑒別診斷
四肢近端肌肉和呼吸麻痹：由突觸後神經肌肉接頭功能障礙引起四肢近端肌、Ⅲ- Ⅶ和Ⅹ對顱神經支配的肌肉和呼吸麻痹的一組症候群。
手指或手臂部刺痛及麻木感：頸椎椎管狹窄患者多主訴在本病初發時有手指(多在指尖)或手臂部疼痛及麻木感，尤以刺痛為多見。
麻痹：廣義的麻痹是指機體的細胞、組織和器官的機能衰退，對刺激不發生反應的狀態。狹義的麻痹是指神經系統特別是運動神經系統的機能衰退。運動麻痹按程度可分為完全麻痹和不完全麻痹;按性質可分為中樞性(痙攣性)麻痹和外周性(馳緩性)麻痹。中樞性麻痹是由大腦皮質發出到脊髓前角的第一神經元即錐體路的障礙;外周性麻痹是由脊髓前角發出到骨骼肌的第二神經元的障礙。
一般分為上臂叢損傷(Erb損傷)、下臂叢損傷(Klumpke損傷)和全臂叢損傷。1985年Leffert按臂叢損傷的機制與損傷部位作出以下分類：
1.開放性臂叢損傷。
2.閉合(牽拉)性臂叢損傷
(1)鎖骨上臂叢損傷：①神經節以上臂叢損傷(節前損傷);②神經節以下臂叢損傷(節後損傷)。
(2)鎖骨下臂叢損傷：
3.放射性臂叢損傷。
4.產癱。
臂叢損傷的診斷，包括臨床、電生理學和影像學診斷，對於須行手術探查的臂叢損傷，還要作出術中診斷。根據不同神經支損傷特有的症状、體征，結合外傷史、解剖關係和特殊檢查，可以判明受傷的神經及其損傷平面、損傷程度。臂叢損傷診斷步驟如下。
1.判斷有無臂叢神經損傷 有下列情況出現時，應考慮臂叢損傷的存在：
(1)上肢5神經(腋、肌皮、正中、橈、尺)中任何2的聯合損傷(非同一平面的切割傷)。
(2)手部3神經(正中、橈、尺)中任何1合併肩關節或肘關節功能障礙(被動活動正常)。
(3)手部3神經(正中、橈、尺)中任何1合併前臂內側皮神經損傷(非切割傷)。
2.確定臂叢損傷部位 臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6背闊肌代表頸7、胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說明損傷在鎖骨上，即根、幹部損傷。上述肌肉功能存在說明損傷在鎖骨下，即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據。
3.定位診斷
(1)臂叢神經根損傷：
①上臂叢(頸5～7)損傷：腋、肌皮、肩胛上神：經及肩胛背神經麻痹，橈、正中神經部分麻痹。肩關節不能外展與上舉，肘關節不能屈曲，腕關節雖然屈伸但肌力減弱，前臂旋轉亦有障礙，手指活動尚屬正常，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌、岡上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌、肱橈肌、旋後肌等出現癱瘓或部分癱瘓。
②下臂叢(頸8胸1)損傷：尺神經麻痹，臂內側皮神經、前臂內側皮神經受損，正中、橈神經部分麻痹。手的功能喪失或發生嚴重障礙，肩、肘、腕關節活動尚好，患側常出現Horner征。手內肌全部萎縮，骨間肌尤其明顯，手指不能屈伸或有嚴重障礙，拇指不能掌側外展，前臂及手部尺側皮膚感覺缺失。尺側腕屈肌、指深淺屈肌、大小魚際肌群、全部蚓狀肌與骨間肌出現癱瘓。而肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。
③全臂叢損傷：早期整個上肢呈遲緩性麻痹，各關節不能主動運動，但被動運動正常。由於斜方肌受副神經支配，聳肩運動可存在。上肢感覺除臂內側因肋間臂神經來自第2間神經尚存在外，其餘全部喪失。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹。Horner征陽性。晚期上肢肌肉顯著萎縮，各關節常因關節囊攣縮而致被動活動受限，尤以肩關節與指關節嚴重。
(2)臂叢神經干損傷：
②中干損傷：獨立損傷極少見，但可見於健側頸7神經根移位修復術切斷頸7神經根或中干時。僅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力減弱等，可在2周後逐漸恢復。
③下干損傷：其臨床症状與體征和下臂叢神經根損傷類同。
(3)臂叢神經束損傷：
①外側束損傷：肌皮、正中神經外側根與胸前外側神經麻痹。肘關節不能屈，或雖能屈(肱橈肌代償)但肱二頭肌麻痹;前臂能旋前但旋前圓肌麻痹，腕關節能屈但橈側腕屈肌麻痹，上肢的其他關節活動尚屬正常。前臂橈側緣感覺缺失。肱二頭肌、橈側腕屈肌、旋前圓肌與胸大肌鎖骨部癱瘓，肩關節與手部諸關節的運動尚屬正常。
②內側束損傷：尺、正中神經內側根與胸前內側神經麻痹。手內部肌與前臂屈肌群全部癱瘓，手指不能屈伸，拇指不能掌側外展，不能對掌、對指，手無功能。上肢內側及手部尺側感覺消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘關節功能正常。內側束損傷和頸8胸1神經根損傷表現類似，但後者常有Horner征，肱三頭肌、前臂伸肌群部分癱瘓。
③後束損傷：腋、橈、胸背、肩胛下神經麻痹，三角肌、小圓肌、伸肌群、背闊肌、肩胛下肌、大圓肌癱瘓。肩關節不能外展，上臂不能旋內，肘與腕關節不能背伸，掌指關節不能伸直，拇指不能伸直和橈側外展，肩外側、前臂背面和手背橈側半的感覺障礙或喪失。
上肢呈遲緩性麻痹的治療和預防方法
臂叢神經損傷的治療
(一)一般治療
對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應用神經營養藥物(VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等)，損傷部進行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進行功能鍛煉，防治關節囊攣縮，並可配合針灸，按摩，推拿，有利於神經震蕩的消除，神經粘連的松解及關節鬆弛。觀察時期一般在3個月左右。
(二)手術治療
1、手術指征：
①臂叢神經開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術傷及藥物性損傷，應早期探查，手術修復。
②臂叢神經對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節前損傷者應及早手術，對閉合性節後損傷者，可先經保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術探查：保守治療後功能無明顯恢復者;呈跳躍式功能恢復者如肩關節功能未恢復，而肘關節功能先恢復者;功能恢復過程中，中斷3個月無任何進展者。
③產傷者：出生後半年無明顯功能恢復者或功能僅部分恢復，即可進行手術探查。
2、手術方法
臂叢探查術：鎖骨上臂叢神經探查術;鎖骨下臂叢神經探查術;鎖骨部臂叢神經探查術
4、根據手術中發現處理原則如下：神經松解術;神經移植術;神經移位術
① 臂叢神經連續性存在，而神經被周圍組織粘連壓迫應去除粘連壓迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血腫機化組織，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉組織應予切除或松解，由於長期壓迫致使神經組織內水腫及組織液滲出而形成神經內瘢痕，因此不僅作神經外減壓，尚應在手術放大鏡或手術顯微鏡下進行神經鞘切開神經內松解，使神經束充分顯露後減壓，神經內松解一定要嚴格止血，雙極電凝器是必備的止血器械，否則將造成神經組織更大地創傷。
松解徹底程度的判斷：有時可通過神經減壓前後神經損傷部位，近，遠端電刺激反應及電活動波進行判斷。
② 臂叢神經斷裂或神經瘤巨大，應將近遠兩個斷端充分顯露，並將斷端瘢痕組織及神經瘤切除，使神經斷端有神經束乳頭清楚可見，兩斷端在無張力情況下可行鞘膜縫合，臂叢處神經束大部為混合束，因此無束膜縫合的必要，對於不能直接縫合的神經缺損，應採用多股神經移植術，移植材料可選用頸叢感覺支，臂或前臂內側皮神經，腓腸神經。
③ 椎孔部神經根斷裂，由於神經根近端變性嚴重，神經斷而無明顯束乳突，加上神經損傷部位接近神經元，常造成神經元不可逆損害，因此對這類病變需進行神經移位術，其療效較原位縫接或移植為佳，常用於神經移位的神經有膈神經，副神經，頸叢運動支，肋間神經，詳細方法見下述。
5、術後處理
臂叢松解減壓術後上肢固定3d，神經移植固定3周，神經修補固定6周，應用神經營養藥物。拆除石膏後，患肢應進行功能鍛煉，防治關節囊攣縮，神經縫合處進行理療，防治神經縫合處瘢痕粘連壓迫，並應用神經電刺激療法刺激神經再生。每3個月進行肌電圖檢查，以了解神經再生情況。
6、臂叢神經根性撕脫損傷的顯微外科治療：
術中根據臂叢根性撕脫傷的具體情況，判斷神經移位手術方式的選擇
① 臂叢神經C5，C6根性撕脫傷移位方式：膈神經移位於肌皮神經或上干前股，副神經移位於肩胛上神經，頸叢運動支移位於上干後股或腋神經(常需做神經移植)。
② 臂叢神經C5-7根性撕脫移位方式：膈神經移位於上干前股或肌皮神經，副神經移位於上干前股或肌皮神經，副神經移位於肩胛上神經，頸叢運動支移位於上干後股或腋神經，肋間神經移位於胸背神經或橈神經。
③ 臂叢神經C8，T1根性撕脫傷移位方式：膈神經移位於正中神經內側根，第3，4，5，6肋間神經感覺支移位於正中外側根，運動支移位於尺神經，頸叢運動支，副神經移位於前臂內側皮神經，第二期將前臂內側皮神經移位於前臂骨間神經。
④ 臂叢神經C7，C8及T1根性撕脫傷移位方式：膈神經移位於正中神經內側頭，頸叢運動支，副神經移位於前臂內側皮神經，第二期將前臂內側皮神經移位於前骨間神經。第3，4，5，6肋間神經感覺支移位於正中神經外側根，第7，8肋間神經移位於胸背神經。
⑤ 全臂叢神經根性撕脫傷移位方式：膈神經移位於肌皮神經，副神經移位於肩胛上神經，頸叢運動支移位於腋神經，第3，4，5，6肋間神經移位於正中神經(感覺支→外側頭，運動支→內側頭)，第7，8肋間神經移位於胸背神經或橈神經，健側頸7神經根移位於患側尺神經(遠端)，Ⅰ期或Ⅱ期將尺神經(近端)移位於所需要重建的神經。如膈，副，頸叢運動支若有損傷，均可用肋間神經或健側頸7神經根替代。
(三)預後
完全的或不完全的臂叢神經損傷，經治療後，效果都不盡滿意。
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