預防醫學/醫院獲得性感染
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醫院獲得性感染（nosocomialdisease）指病人在住院期間獲得的感染，簡稱醫院內感染或院內感染。在住院期間獲得，出院後才發病者應列入。而住院前獲得的感染，入院時正值潛伏期，住院後發病者不作為院內感染。院內感染的確定可根據潛伏期推算、流行病學調查和同源性測定方法。除病人外，醫護人員或來訪者也可獲得院內感染。
診斷院內感染的客觀指標見表10-1。
院內感染是一個全球性問題，感染率隨國家經濟情況和醫學水平而異，波動在3%～25%之間。我國住院病人院內感染發病率據1989年統計，約9.7%，感染率近10%。醫院死亡病例有1/3～1/4直接死於院內感染。
表10-1 院內感染診斷的客觀指標
| 泌尿道感染 | . 原無症状，現出現尿道症状 . 尿常規出現膿細胞或WBC≥10/視野（高倍鏡） . 細菌學定量培養，培養出一種有意義的微生物（＞105/ml）或在多次定量培養中出現大量同一細菌。 |
| 深呼吸道感染 | . 有臨床表現（咳嗽、發熱、膿性痰、羅音） . 原有呼吸道感染而出現明顯加重者（痰培養或X線檢查不是必需的） |
| 傷口感染 | . 燒傷或術後傷口有膿性排出物或出現典型的感染症狀（培養不是必需的） . 原有感染傷口，從臨床或細菌學上證實是一次新的感染 |
| 心血管感染 | 發生於心瓣膜、心包、心肌或血管等部位的感染（細菌學陽性培養不是必需的） |
| 皮膚感染 | 從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性排出物，包括有典型臨床表現而皮膚完好者（不一定要細菌學陽性培養） |
| 胃腸道感染 | 出現臨床表現，且糞便培養出少門菌、痢疾桿菌、耶爾森菌或其他病原菌。如果沒有陽性培養結果，只要流行病學資料證實有院內交叉感染時，也可認為是院內感染 |
| 敗血症 | 任何陽性血培養，入院時無菌血症並無標本污染 |
| 腹腔內感染 | 腹腔內出現膿腫或腹膜炎 |
| 骨髓感染 | 有典型臨床表現，或出現有意義的X線結果（細菌學檢查不是必需的） |
| 腦膜感染 | 有臨床表現或腦脊液培養陽性 |
| 針刺位感染 | 在針刺部位有膿性分泌物或出現典型感染體征（血栓性靜脈炎，只有當抽出的插管分離培養到陽性結果才認為是感染） |
目錄 |
一、與院內感染有關的因素
醫院的環境在很多方面不同於其他公共場所。大多數院內感染是由於存在於一般人群中的微生物引起。這類微生物在健康人群中不會引起疾病或僅出現輕微症状。因此院內感染髮生有其特定條件：
（一）機體因素
一般病人均處於抵抗力低下狀況，幾乎所有傳染因子均可引起院內感染。一個病人的正常或條件致病菌感染可以轉給其他病人。尤其是新生兒免疫機制尚未成熟，老年人隨年齡增長發生生理改變，故危險性大。
患某些疾病的人，院內感染易感性增高，例如惡性腫瘤（尤其是涉及造血系統的腫瘤）、粒細胞缺乏症、免疫缺陷症候群、嚴重燒傷和某些皮膚病、嚴重營養不良、昏迷、糖尿病、支氣管肺部疾病、尿毒症、肝硬化等。
（二）應用某些診斷或治療手段
這些人往往對院內感染易感性增加。例如外科手術後保留導管（尤其是靜脈內和膀胱內）、氣管插管或切開、輸血、麻醉、使用免疫抑製藥物、抗生素等。
（三）醫院中病人集聚
各類病人密集程度和相互接觸機會決定了院內感染髮生的可能性。醫院內耐藥菌株常多。一般衛生狀況不良為院內感染創造條件。
二、院內感染的種類
（一）交叉感染（cross infection）
交叉感染是在醫院內獲得而引起的微生物感染。可以從病人傳給病人；病人傳給醫務人員或從醫務人員傳給病人或其他病人；病人家屬作為帶菌者傳給病人。
（二）環境感染（environmental infection）
指接觸到被污染過的物品所獲得的微生物感染，例如尿布、被單、床架、床頭櫃、擦桌布、病歷卡、門把手、拖把、餐具、玩具等。
（三）內源性感染（endogenous infection）
指來自病人自身的感染，病人本身是病原體攜帶者，由於全身抵抗力低下而引起自身感染。
三、污染途徑
各種來源的污染可以經一條或幾條途徑，直接或間接進入人體。
（一）空氣
病人近距離接觸時，微生物在飛沫中或直接傳給他人。輕度咳嗽時飛沫可傳播2～3米遠。一些存活力強的微生物甚至可在飛沫核或塵埃中存在較長時間並經較遠距離傳播，如結核菌。有的呼吸道病毒，如流行性感冒病毒，儘管對外界抵抗力不強，但經空氣傳播危險性甚大。
（二）手
手的接觸面廣泛，最易受污染和傳播微生物。這種間接傳播對易感者來說獲得的微生物量不大，但由於病人機體抵抗低下，對感染劑量要求低，從而引起傳播。
（三）醫療器械
醫療器械是共享的，有的每次用後消毒，但達不到消毒效果。
（四）藥品
血製品傳播肝炎，靜脈用和口服製品受污染引起院內感染機會甚多。有些不宜進行滅菌（因滅菌後失效或改變藥性或產生副作用）的非無菌製劑，受微生物污染機會甚多。一些口服液劑，包括糖漿、飲劑等含糖較多的液劑，因呈酸性，不適於細菌生長，但易受真菌污染。一些外用製劑往往在配製過程中受污染。消毒劑、抗菌製劑，原是用來殺滅或抑制微生物生長的，但常因配製時所用洗滌劑或容器被污染而引起製劑污染。
四、防制和監測
（一）醫院合理布局
在醫院建築設計時就應考慮到防止交叉感染，兼顧方便病人就診和治療，妥善處理各種廢棄物，以免污染環境。例如，傳染病科應設在單獨建築內；醫院的出入口、走廊、樓梯、電梯等應注意有效地防止交叉感染；病室中兩排床之間最小間距應為1米；每床佔用橫寬最好為2米；傳染病房污水應有消毒處理設施。候診室最易發生交叉感染，應分科設立，尤其是兒科，應設預檢查，發現有傳染可疑時，即送隔離診斷室診察，並有專用出口。我國公共場所衛生標準（GB-9071-88）對醫院候診室提出衛生標準，其中細菌總數要求不超過4000個/m3。
（二）建立健全的規章制度
如嚴格的隔離消毒制度、無菌操作規程、家屬探望制度、病區清掃制度、污物處理制度、合理使用抗生素及限制性使用抗生素制度、高危病人定時巡視制度、高危病區（如手術室、新生兒室、術後監護室）嚴格消毒制度等。
隔離包括傳染源隔離和反隔離（將非傳染病病人與有傳染可能的人隔開，以免遭病原體侵襲）。
入院時已確診為傳染病者均應進行分類，進入相應的傳染病病區。隔離時間和長短視疾病傳染期長短和藥物治療效果而定。
對大面積燒傷、粒細胞缺乏症或嚴重免疫缺陷病人「反隔離」更為重要，但這類病人往往由於他們自身帶到醫院的病菌引起感染。
當隔離一旦失敗或發現有病人已患某些可引起院內感染的疾病並可危及醫務人員和其他高危病人時，應採取積極措施預防病情擴大和疾病播散。例如對某一常見傳染病，儘可能動員易感兒童及早出院或在潛伏期的後半階段置於隔離室。
（三）加強監測控制
監測控制是控制感染的關鍵。1990年起全國已全面開展院內感染監測控制工作。每個醫院建立院內感染管理委員會，執行院內感染監測制度。各臨床科室有專（兼）職人員負責日常工作以及早發現和統計院內感染病例，及時發現危險因素、病原菌及其耐藥性問題，為採取有效控制措施提供依據。監測制度要求：①各科醫務人員嚴格掌握、正確使用院內感染診斷標準，做好院內感染病例登記工作；②各科住院醫師必須在住院病人住院病史上認真記錄感染病例的詳細情況；③管理委員會按月準確統計全院院內感染病例數和感染率，並按科室和感染部位分別統計分析；④對院內感染監測資料進行定期或不定期核查，以統計漏報率和監測中存在問題；⑤定期進行抗生素敏感試驗。
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