血液病學/惡性組織細胞病

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血液病學

惡性組織細胞病（惡組）是單核一巨噬細胞系統中組織細胞的惡性增生性疾病。臨床表現以發熱、肝脾淋巴結腫大、全血細胞減少和進行性衰竭為特徵。

惡性組織細胞浸潤是本病病理學的基本特點，脾及淋巴結等造血組織為常見，但全身大多數器官組織也可累及，如皮膚、漿膜、肺、心、腎、胰腺、胃腸、內分泌、乳房、睾丸及神經系統等。這些器官及組織不一定每個都被累及，而受累的器官或組織，病變分布亦極不均一。惡性細胞可以是分散的或成集結，但極少形成瘤樣的腫塊。被累及的組織中有許多畸形的、形態多樣的異常組織細胞，間有多核巨細胞和吞噬性組織細胞，吞噬大量多種血細胞。其異常組織細胞是診斷本病的主要依據。

【臨床表現】

惡組多見於青壯年，以20_～40歲者居多，男女發病為2-3:1。本病按病程可分為急性和慢性型。國內以急性型為多見。起病急驟，病勢兇險。

發熱是最為突出的表現。90％以上病人以發熱為首發症狀。體溫可高達40°C以上。熱型以不規則熱為多，也有間歇熱、弛張熱和稽留熱。少數病例用抗生素能暫時使體溫下降，但更多病例發熱與疾病本身有關，對抗生素治療無反應。皮質激素雖有降溫作用，但不持久，只有化療有效時體溫才能恢復正常。

貧血也是較常見症状之一。急性型早期即出現貧血，呈進行性加重。晚期病例，面色蒼白和全身衰竭非常顯著。少數起病緩慢的病例，其最早出現的突出症状可為貧血和乏力。

出血以皮膚瘀點或瘀斑為多見。其次為鼻衄、齒齦出血、粘膜血泡、尿血、嘔血或便血也可發生。

此外，乏力、食慾減退、消瘦、衰弱也隨病情進展而顯著。

肝、脾、淋巴結腫大不一定同時發生。脾大比肝大更為常見。晚期病例，脾腫大可超過臍水平而達下腹。肝腫大一般為輕度到中度，可有壓痛，有時被誤診為肝膿腫。淋巴結腫大不如肝脾腫大常見，出現也較晚，以頸、腋下和腹股溝外淋巴結腫大為多見。也可有腸系膜、腹膜後和縱隔等處深部淋巴結受累。

不典型病例（特殊類型惡組）可困身體某一組織或器官的病變特別突出，某些特殊的症状或體征成為主要的臨床表現，而貧血、出血、脾大等典型表現則不明顯。例如有些病例早期主要表現為皮膚結節或腫塊；有的出現胸腔積液、腹水、腹痛、腹瀉、便血、黃疸、腸梗阻或腸穿孔；有的出現各種神經系統症状如肢體麻木、癱瘓、癲癇等。這些病例可分別稱為皮膚型、多漿膜型、胃腸型、神經型惡組等。

【實驗室檢查】

一、血象

全血細胞減少為本病突出表現之一。貧血出現更早，呈進行性。嚴重者血紅蛋白可降至20_～30g.L。白細胞早期可正常或增高。晚期常顯著減少，有時可出現少數中、晚幼粒細胞。血小板計數大多減少，晚期更甚。部分病人血塗片可找到惡組細胞。用濃縮血液塗片法可提高陽性率，對診斷有一定幫助。

二、骨髓象

骨髓增生高低不一，晚期多數增生減低，三系細胞均減少。骨髓中出現異常組織細胞是診斷本病的重要依據，異常組織細胞形態特點可歸納為下列5種：①異常組織細胞（惡性組織細胞）：胞體較大，為規則的園形。胞漿較豐富，呈深蘭或淺蘭色，可有細小顆粒和多少不等的空泡。核形狀不一，有時呈分枝狀，偶有雙核。核染色質細緻或呈網狀，核仁顯隱不一，有時較大。這種細胞在塗片的末端或邊緣處最為多見。②多核巨組織細胞：胞體大直徑可達50微米以上，外形不規則。胞漿淺蘭，無顆粒或有少數細小顆粒，通常有3-6個胞核，核仁或隱或顯。③淋巴樣組織細胞：胞體大小及外形似淋巴細胞，可呈園形，橢圓形，不規則或狹長彎曲尾狀。胞漿淺蘭或灰蘭色，可含細小顆粒，核常偏於一側或一端，核染色質較細緻，偶可見核仁。④單核樣組織細胞。形態頗似單核細胞，但核染色質較深而粗，顆粒較明顯。⑤吞噬性組織細胞：胞體常很大，單核或雙核，偏位，核染色質疏鬆，可有核仁。胞漿中含有被吞噬的紅細胞、血小板、中性粒細胞或血細胞碎片等。以上5種細胞，目前認為以異常組織細胞和多核巨組織細胞診斷意義較大。但後者在標本中出現機率較低。單核樣和淋巴樣組織細胞在其他疾病中也可出現，在診斷上缺乏特異性意義。

三、細胞化學與免疫細胞化學

惡性組織細胞過氧化酶及鹼性磷酸酶均屬陰性；酸性磷酸酶陽性；蘇丹黑及糖原反應陰性或弱陽性；α萘醋酸脂酶陽性；ASD氯醋酸脂酶陰性；萘酚－AS－醋酸脂酶陽性而不被氟化鈉抑制。中性粒細胞鹼性磷酸酶陰性或積分低，對惡組的鑒別診斷有一定價值。

S－100蛋白在惡組細胞中為陽性，而反應性細胞為陰性。

【診斷及鑒別診斷】

本病臨床表現變化多端，缺乏特異性，易導致誤診，必須提高對本病的警惕。診斷應以臨床表現為線索，以細胞形態學為依據。對有高熱、肝脾腫大、全血細胞減少，進行性衰竭等基本臨床表現者，須進一步通過骨髓穿刺、淋巴結活檢或其他可疑病變的組織活檢，找到形態學依據。若發現有較多異常組織細胞，則可確診。當臨床表現不典型，而骨髓中發現少數異常組織細胞，診斷應慎重，需除外由於某些感染性疾病如傷寒、布氏桿菌病、感染性心內膜炎、病毒性肝炎、敗血症、結核病等引起的反應性組織細胞增生症（也稱噬血細胞症候群－鑒別見表（5-7－1）。此外，還應與結締組織病、急性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏症、惡性淋巴瘤等相鑒別。

表5-7－1 反應性組織細胞增多症與惡性組織細胞病的鑒別

	反應性組織細胞增多症	惡性組織細胞病
臨床特點	1．往往能找到原發病或誘因 2．病情不險惡，進展不快 3．熱度不很高，對激素治療反應好，需要量不大，短期內可停 4．無明顯貧血，出血現象 5．病程長，預後好，去除病因後可自然痊癒	1．不能找到原發病 2．病情險惡，進展快 3．熱度高，激素治療反應差，或需要大量才能退熱，稍減量又復燃 4．常有明顯出血，後期貧血重 5．常常短期內死亡
骨髓象	1．大致正常，粒系增生多，有中毒顆粒 2．組織細胞增生，分化好形態正常，大小較一致 3．核分裂少見 4．無多核巨組織細胞 5．有吞噬血細胞現象	1．正常造血細胞減少 2．異常組織細胞增生，形態不一，大小不等，分化不好 3．核分裂象多 4．有多核巨組織細胞 5．吞噬血細胞現象明顯
免疫細胞化學	S－100蛋白　陰性	S－100蛋白　陽性
淋巴結活檢	淋巴結結構完整或部分破壞，有分化較好的組織細胞增生	淋巴結構部分或全部破壞，異常組織細胞彌散潤

【治療】

一、支持治療

包括降溫治療，採用物理措施降溫，必要時適當應用皮質激素；注意預防和治療繼發感染；患者往往有高熱、大汗，注意水電介質平衡；糾正貧血，可輸新鮮全血或充氧血；預防出血，血小板過低可輸注血小板懸液。

二、化療

不管應用單藥化療或聯合化療，效果均不滿意，難以得到持久的完全緩解。一般可採用治療惡性淋巴瘤或治療急性白血病的化療方案治療，少數緩解期可達6_～12個月（表5-7－2）。

表5-7－2 聯合化療方案

方案	藥物組成或劑量	用法
CHOP	環磷醯胺　600mg/m² 阿黴素　30mg/m² 長春新檢　1.4mg/m² 強的松　60mg/m²	靜注　第1天靜注　第1天靜注　第1天口服　1_～5天	每2_～周重複
DAEP	柔紅霉素　25mg/m² 阿糖胞苷　100mg/m² 足葉乙甙　70mg/m² 強的松　40mg/m²	靜注　第1_～3天皮下2／日　第1_～7天靜滴（2h) 第5_～7天口服　第1_～7天	每2_～3周重複
MOAP	米托蒽醌　5mg/m² 長春新檢　1.4mg/m² 阿糖胞苷　100mg/m² 強的松　40mg/m²	靜注　第1_～3天靜注　第1天皮下2／日　第1_～7天口服　第1_～7天	每2_～3周重複