老人腹股溝斜疝
| A+醫學百科 >> 老人腹股溝斜疝 |
老年人腹股溝斜疝(oblique inguinal hernia in old man)屬於後天獲得性疝，是老年人的常見病之一。本病隨年齡的增大而逐漸發展，少數斜疝發生嵌頓可引起急性腸梗阻，危害極大。我國老齡人口眾多，不但老年疝的發病率高過西方國家，而且傳統疝修補術後造成的高複發率也很突出，我國老年人腹股溝疝中是以斜疝占絕大多數，因此，探索老年腹股溝斜疝的治療是當今外科所關注的一個熱點問題。
目錄 |
老人腹股溝斜疝的病因
(一)發病原因
1.腹部肌肉的退行性病變 在正常情況下，腹內斜肌和腹橫肌的游離緣對內環和腹股溝管都具有括約肌作用，當其收縮時內環和腹股溝區間隙縮小，可增強腹壁的抵抗力。老年時因肌肉的退行性病變，即膠原纖維退化數量多於合成，而使這些肌肉的收縮力減弱，成為老年性腹股溝斜疝的病理基礎。
2.並存腹內壓升高的疾病 腹內壓升高是疝的重要誘發因素，而且前列腺肥大、慢性便秘和慢性支氣管炎等易造成長期腹內壓增高，進一步促進了老年人腹股溝疝的發生、發展。
(二)發病機制
雖然老年人的腹膜鞘突已經閉鎖，但仍在腹膜口處遺留漏斗形缺陷或內環較大，而且腹股溝區無肌肉保護，且又有精索穿越通過，形成了一薄弱區。在正常情況下，腹內斜肌和腹橫肌的游離緣對內環和腹股溝管都具有括約肌作用。當這些肌肉收縮時，其游離緣包括腹直肌都向腹股溝韌帶靠攏，凹間韌帶以及內環一起被牽向外上方，從而使內環和腹股溝區間隙縮小，增強腹壁的抵抗力，阻止疝的形成。老年人由於衰老、組織發生退行性病變，使腹壁肌肉薄弱及腹橫筋膜更脆弱，橫肌腱膜弓和腹內斜肌難與腹股溝韌帶靠攏，嵌閉機制失效，致使該區對腹內壓力抵抗作用削弱。加之老年人群較普遍存在使腹內壓增高的疾病，當腹內壓力驟增時，這些肌肉就失去防衛功能，內環鬆弛，腹內臟器乘機在內環處將腹膜向外推，形成腹股溝斜疝。
膠原蛋白作為腹橫筋膜的主要成分，對維持腹橫筋膜的抗張力強度起著決定性作用。已有研究證實，腹外疝病人的腹橫筋膜彈力纖維斷裂，膠原染色可見膠原結構稀疏、分離。由此可見，腹橫筋膜抵禦生理性或病理性腹內壓升高的能力取決於所含膠原纖維的組成和其強度，而腹股溝區腹橫筋膜膠原的含量隨著年齡的增長而減少，兩者呈明顯負相關。隨著年齡的增長，機體的代謝減慢，組織中的膠原因更新速率減慢而老化，易被破壞，致其含量減少。同時，成纖維細胞增殖受抑，數量也明顯減少，這種退行性的組織改變，與血清中的蛋白酶和抗蛋白酶比率失衡及抗胰蛋白酶的缺乏有關。此外，老年人長期吸煙，煙草中的有害物質如自由基等進入血液循環，也擾亂了蛋白酶和抗蛋白酶系統，從而破壞了腹橫筋膜的彈性蛋白和膠原。
老人腹股溝斜疝的症状
1.臨床症状不明顯 老年人腹股溝疝在無嵌頓的情況下臨床症状多不明顯，僅為腹股溝區的可復性腫塊，部分病人有局部下墜及酸脹不適等輕微症状而不引起重視，所以該病病程多較長，達數年甚至數10年，還有的病人當發生了嵌頓，甚至出現腸梗阻、腹膜炎等情況才首次就診。
2.易發生嵌頓和絞窄 老年腹股溝斜疝因病程長、反覆疝出，使疝囊頸長期受到摩擦，表面損傷，以致和疝內容物發生粘連而不能還納，造成大的疝塊定居於陰囊。由於疝囊頸是疝囊的最狹窄的部分，所以斜疝易發生嵌頓和絞窄。
3.滑疝的發生率高 老年人腹股溝疝中滑疝發生率較其他年齡組為高。在臨床上對老年男性、病史較長、巨大的陰囊型疝、常呈難復性表現，而又很少發生嵌頓者應懷疑有滑疝的可能。
4.巨型斜疝的發生率高 老年人由於體力活動量相對較小，而且疝的病程相對較長，疝口和疝囊較大，常形成巨型斜疝。一旦形成巨型斜疝，發生嵌頓的機會反較青壯年為少。
5.多伴發其他疾病 除腹股溝斜疝一般所固有的體征外，老年人常伴有腹肌萎縮、腹壁張力降低、慢性肛腸疾病、前列腺肥大、慢性呼吸道疾病、心血管疾病等體征，應注意檢查。
1.生活史與病史 詳細詢問患者有無吸煙史和慢性便秘史;了解腫塊發生的時間、大小、可復性、柔軟度和彈性，有否伴隨疼痛或消化道症状;注意有無可致腹內壓增高的慢性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
2.臨床表現 患者有站立、行走或劇咳時出現、平臥後消失的腫塊;腫塊隨年齡增長而增大;腫塊出現時有沉重下墜感或腰部不適(牽拉腸系膜所致)。體檢時，囑病人咳嗽或用力，能在疝外被蓋上捫得膨脹性衝動;若疝內容物為小腸，腫塊還納時可有「咕嚕」聲;腫塊消失後，對男性病人，檢查者可用食指尖從陰囊上部皮膚沿精索向上插入外環，可發現其外環較正常的對側寬大鬆弛。如指尖進入腹股溝管內，囑病人咳嗽，則指尖有衝動感。用拇指在腹壁外緊壓內環處，讓病人站立咳嗽，如為腹股溝斜瘡，即無腫塊出現，但若讓病人咳嗽時，腫塊仍可出現;腹肌萎縮、腹壁張力降低。
3.輔助檢查 疝造影可幫助明確疝的部分;CT掃描有助於腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝等的鑒別;彩色都卜勒可觀察疝內容物的血供狀況，血流速度，以了解有無絞窄和壞死等。
老人腹股溝斜疝的診斷
老人腹股溝斜疝的檢查化驗
1.疝造影術(herniography) 能診斷早期腹股溝疝，且對不明原因的腹股溝區疼痛的患者是最好的鑒別診斷方法。手術前，它可以精確診斷疝的類型、數目，以協助手術方式的選擇，有效地減少遺留疝的發生。手術後疝造影術，既可診斷複發性腹股溝疝，又能較準確地分別出遺留疝、新發疝或真性複發疝，為其有效的外科治療提供更為客觀的依據。
2.B超檢查 彩色都卜勒能探查腹股溝疝病人的雙側腹壁下動脈，並根據疝囊頸和疝囊位於腹壁下動脈內側還是外側確定患者為直疝或斜疝;還可以觀察疝內容物的血供情況，血流速度，以了解有無絞窄和壞死。
3.立位X線平片 在嵌頓性腹股溝疝時顯示腸脹氣、階梯狀氣液平等腸梗阻徵象，有助於明確診斷。
4.CT掃描 對於腹股溝斜疝與腹壁間疝、股疝、閉孔疝診斷與鑒別診斷有重要價值。
老人腹股溝斜疝的鑒別診斷
1.睾丸鞘膜積液 腫塊全部在陰囊內，可捫出腫塊的上界，用手捏擠或臥位均不能還納，透光試驗陽性。鞘膜積液睾丸不能捫及(在積液中)，而腹股溝斜疝可在腫塊後方捫到睾丸。
2.精索靜脈曲張 巨大的精索靜脈曲張與斜疝很相似，前者95%以上發生在左側，因左側精索內靜脈進入左腎靜脈處為直角，血液迴流不暢所致(右側精索內靜脈進入下腔靜脈成鈍角)。斜疝則多見右側。精索靜脈曲張觸診呈蚯蚓樣感，透光試驗陰性，沒有典型的咳嗽衝動，不像疝回納時的突然回縮。
3.髂窩部寒性膿腫 腫塊往往較大，位置多在腹股溝的外側偏髂窩處，邊緣不清楚，但質軟而有波動感。腰椎或骶髂關節有結核病變。
4.腹股溝區腫大的淋巴結、脂肪瘤或其他腫瘤 與斜疝特別是嵌頓疝的鑒別有時較為困難。然而上述腫塊由小變大，逐漸增生，且開始就不能移動或回納，不會有腸梗阻症状。
老人腹股溝斜疝的併發症
老年人發生腹股溝斜疝後，因其韌帶堅韌，血管硬化，其發生嵌頓疝和絞窄的幾率增加，出現的時間較低齡者提前，易發生腸壞死和中毒性休克。
老人腹股溝斜疝的預防和治療方法
(一)治療
老年人腹股溝斜疝的療法有兩種：佩用疝帶和手術修補。手術修補是治癒的理想方法而疝帶只有在手術有禁忌，患者不願手術，或手術暫時不能施行時應用。
1.疝帶治療 適宜於年老體弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手術者。佩帶疝帶時病人必須平臥，使疝內容物完全回納。因此，疝帶不適用於難復性疝。
使用時疝帶大小適合(疝帽必須稍大於疝環)，疝帽壓在疝環頂部，以阻止疝塊外突。用患者白天佩戴疝帶，晚上睡時除去。長期使用疝帶後，疝囊頸部因反覆摩擦變得肥厚堅韌，疝內容物與疝囊內壁易發生粘連，形成難復性疝。故疝帶不能有效控制疝內容物脫出時，應及時改用手術療法。
2.手術治療 老年人腹股溝斜疝的手術原則大體上與年輕人相同，主要是高位結紮並切除疝囊，縫閉內環和修補薄弱的腹壁。老年人腹股溝斜疝的手術方式和評價，應充分考慮到其特殊的解剖病理變化和所伴有的全身性器官功能的疾病。手術前對老年病人的全身狀況應作出正確評價，改善老年病人全身營養狀況，提高其機體免疫抗病能力，並對可能增加手術危險而又可以治療的內科疾病認真加以處理，同時要重視對慢性咳嗽、排尿困難、頑固性便秘、腹水等引起腹內壓增高的一些老年性疾病的控制和治療，以期減少手術危險性和術後併發症。對於有些高齡病人，疝內腸管可貯有糞便，有時出現腸梗阻症状，稱之為疝貯便，可用按摩及灌腸法促進排便後，再考慮擇期手術。
目前，常見的術式包括以下幾個方面：
(1)Bassini法：適用於老年人一般的腹股溝斜疝。其要點是切斷並高位結紮疝囊頸後將精索游離提起，在精索深面將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上以增強腹股溝管後壁。
(2)Mc Vay法：對於老年人腹壁肌肉薄弱、巨大或複發性疝患者較適用。此法與Bassini法不同之處是將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合肌腱縫至恥骨梳韌帶上，作為加強腹股溝管後壁的辦法，對增強腹壁薄弱區效果較好。但由於恥骨梳韌帶位置深，術中操作難度較大，縫合時若不注意有傷及股靜脈的危險。
(3)Halsted法：本法也是加強腹股溝管後壁的修補方法，其要點是將精索游離移位於皮下，在其深面先作腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合膜與腹股溝韌帶縫合，再將腹外斜肌腱膜外側葉重迭縫於內側葉上，使精索位於腹外斜肌腱膜和皮下之間。本法適用於老年人的腹股溝斜疝、巨大疝及複發疝。
(4)Shouldice疝修補術：Shouldice疝修補術是一種低張力修補術，即把把腹橫筋膜自恥骨結節處向外上切開，直至內環，然後將切開的兩葉予以重疊縫合。在Shouldice所在的醫院中，複發率僅為O.8%。但對於老年腹股溝斜疝患者，正如前述，腹橫筋膜已明顯退化，抗張力強度明顯減弱，Shouldice疝修補術用該層組織加強腹股溝管後壁，會使修補更顯薄弱，易造成修補失敗和複發，尤其是遠期的複發。
(5)無張力疝修補術：加強了腹橫筋膜的強度，使腹股溝管後壁更加牢固，真正解決了疝發生的解剖學缺陷，此術式特別適用於老年病人。
3.幾種特殊老年人腹股溝斜疝的處理
(1)腹股溝滑動性疝：多見於病史較長的老年患者，大多下墜至陰囊，疝塊巨大。由於滑動過程容易發生粘連，而通常成為難復性疝，其病理學特點是和疝囊相連的組織內含有供應脫出臟器的主要血管，損傷切斷後可使其失去活力，手術時須予注意。老年人滑動性疝，如疝巨大，有較長一段腸襻受累，應採用腹腔內修補術，以免引起腸襻屈曲梗阻或影響其血運。
(2)腹股溝巨型疝：老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韌帶萎縮變性，張力減退，病程亦較長，內環明顯擴大，有時可有大量的腹腔內容(如小腸、結腸等)脫至疝囊內，形成巨型疝。對於此種巨型疝的修補，有人主張採取整塊修復的方法。即從陰囊中將整個疝囊游離以後，連同其中的疝內容物整塊回納入腹腔，並利用疝囊底部以修補內環部的腹膜缺損，而無須切除疝囊和分離粘連的疝內容物。因腸襻之間的粘連並不等於一定會發生梗阻，在病人術前無腸梗阻症状的情況下，勉強分離粘連往往徒勞無益，有時反而會引起大出血或損傷腸管等併發症，甚至術後有發生粘連性腸梗阻的危險。對於腹壁明顯缺損者宜選用人工修補材料加強之，以Stoppa手術最為適宜。切忌在張力過大情況下強行同鄰近組織拉攏縫合，否則勢必導致腱膜、韌帶等即時或日後撕裂，造成新的缺損而導致疝複發。應注意下列事項：①術前應囑患者平臥1周時間，平臥時臀部抬高，有利於疝內容物全部或部分自行回納。②將整個疝囊連同疝內容物整塊回納入腹腔後，多餘腹膜不必切除，可採用內翻摺疊縫合。
(3)並存疝：老年人雖以腹股溝斜疝多見，但由於Hesselbach三角薄弱，直疝發生率相對較高，且有腹股溝直疝、斜疝並存的可能，文獻報告並存率為4%。為避免遺漏並存疝，橫斷疝囊後，應常規以食指自疝環伸入腹腔，以確定疝環與腹壁下動脈的關係，探觸Hesselbach三角的強度，有無筋膜缺損及隱存的腹膜外突。如證實並存疝存在，則於還納直疝疝囊後，可向內牽引進一步分離已橫斷的斜疝近側囊，使兩個疝囊合併成一個疝囊，再作高位結紮。
(4)複發性疝：複發性疝再手術時需特彆強調以下幾個問題：①常規疝囊高位結紮的處理方法是疝囊內荷包加貫穿縫扎，但荷包不適用老年複發患者，因為老年複發疝的內環口大，荷包不易收緊，並容易撕裂腹膜。可採用重疊褥式縫合關閉疝囊頸，使疝囊大口變小口，最後貫穿縫扎加結紮;②在已關閉疝囊的下方將腹內斜肌下緣與腹橫筋膜縫合2～3針，加強內環口;③對腹股溝區組織缺損較重、修補確實困難者，應從生物力學和生理學的角度來解決外科問題，以選用無張力疝修補術為宜。
(二)預後
老年病人術後最需控制的是疼痛、心力衰竭及感染，尤其是肺部感染對老年病人術後威脅最大，這不僅易引起疝的複發，而且可導致死亡。預防重於治療，故對老年病人術後應鼓勵早期下床活動，或半坐體位，那種害怕術後疝複發而採取平臥體位的方法是不可取的。選擇適宜的抗生素，加強深呼吸鍛煉及拍背排痰，適當保暖等，可協助老年病人安全度過手術期。
老人腹股溝斜疝的護理
1.改變不良的生活習慣，培養健康的生活方式
(1)戒煙：吸煙不僅可引起慢性咳嗽，導致腹內壓升高，而且可抑制膠原纖維的合成，促進腹肌退行性變，是老年腹股溝疝的重要誘發因素之一。因此老年人最好不吸煙或減少吸煙量。
(2)保持大便通暢：便秘是導致腹壓增加的重要原因之一，故保持大便通暢是預防腹股溝疝的有效方法。老年人應多食蔬菜、水果，定量飲水，養成定時排便的習慣等。
2.積極預防和治療促使腹內壓增高的疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等。
參看
| 關於「老人腹股溝斜疝」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |