物理診斷學/肺和胸膜的聽診
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肺部聽診音是由於呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產生湍流而引起振蕩，發出音響，通過肺組織和胸壁傳到體表，在體表所能聽到的聲音稱為肺部聽診音。肺部聽診內容有正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、聽覺語音、耳語音。在胸部還要聽胸膜磨擦音。
目錄 |
（一）聽診的方法及注意事項
肺部聽診的順序與叩診同，自上而下、左右對比、先胸後背、肺尖腋下均須聽及。為了提高聽診效果，應注意下列各點：
1．體位：病人最好採取坐位、姿勢端正，肌肉放鬆、體弱病人可側位，並應轉換體位檢查。
2．讓病人作均勻的深呼吸動作，必要時讓病人咳嗽幾聲，這樣宜察覺呼吸音及附加音的改變。
3．注意區別外來雜音的干擾，如衣服、聽診器與皮膚的磨擦音，寒冷引起的肌肉震顫聲，胃腸蠕動音 等。
4．聽診時注意呼吸音的性質、強度、音調高低以及時相的長短，有無羅音、磨擦音，必要時可檢查語音傳導。
（二）正常呼吸者
正常人可聽到三種呼吸音，即管性呼吸音、（支氣管呼吸音）、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音。
1．管性呼吸音（支氣管呼吸音）
性質：支氣管呼吸音（bronchial breathing sound）很象將舌根部抬高而呼氣所發出的哈音。
特徵：管性呼吸音較肺泡呼吸音音調高且音響強。呼氣較吸氣音響強且音調高，音時也長。
產生規律：管性呼吸音是由於吸入或呼出的氣流，在聲門及氣管或主支氣管形成的湍流所產生的聲音。聲門為呼吸道上部的一個三角形狹窄裂孔，吸氣時聲帶開放，聲門變寬，吸氣較快，因而音時較短，而呼氣時由於聲門狹窄，呼氣較慢，所以音時較長。
分布部位：此種呼吸音在正常人的喉部、胸骨上窩、背部第六一七頸椎及第一、二胸椎附近均可聽到。
2．肺泡呼吸音
性質：肺泡呼吸音（vesecular breathing sound）類似以上齒輕咬下唇，向內吸氣時發的夫音，聲音柔和似吹風樣，故形容成微風聲。
特徵：此種呼吸音清晰，吸氣的音響比呼氣強而長，這是由於呼吸是一種主動運動，單位時間內吸入氣量較大，氣流較快，肺泡維持緊張的時間較長所致。呼氣為被動運動，呼出的氣流逐漸減弱，肺泡隨之逐漸轉為鬆弛狀態，所以呼氣音較弱而調低，音時短。
產生機理：一般認為，吸氣時氣流由氣管經支氣管進入肺泡，衝擊肺泡壁，使肺泡壁由弛緩轉為緊張，呼氣時肺泡由緊張轉為弛緩，由於肺泡的彈性變化以及肺泡壁震動的聲音即產生肺泡呼吸音。
分布部位：正常人除管性呼吸音及支氣管肺泡音分布的部位外，其餘部都聽到肺泡呼吸音。
肺泡呼吸音的強弱，與呼吸的深淺，肺組織的彈性，胸壁的厚薄，受檢者的年齡和性別有關。肺泡組織較多而胸壁較薄的部位，肺泡呼吸音則明顯。正常在乳房下部最明顯，肩胛下區次之，再次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣的呼吸音最弱。胖人較瘦人的肺泡呼吸音為弱。兒童胸壁較薄且肺泡彈性強，聽診部位距聲門較近故肺泡呼吸音較成人清楚。
3．支氣管肺泡呼吸音（混合性呼吸音）
性質 支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicular breathingsound）是肺泡呼吸音與支氣管呼吸音的混合聲音，吸氣音性質與肺泡呼吸音的吸氣音性質相似，但音響較強，音調較高。呼氣音的性質與管性呼吸音的呼氣音性質相似。但是音響較弱，音調較高。
特徵 較肺泡呼吸音強，音調較高，音時較長，呼所與吸氣的時相大致相等。
產生機理 在大氣管接近體表而又被肺組織所復蓋的部位，管性呼吸音與肺泡吸音均可傳導，由不同比例的肺泡呼吸音與管性呼吸音混合而成。
分布部位 正常人在胸骨角、背部肩胛間區上部（第三一四胸椎水平）可以聽到。右肺尖部的呼吸音很似支氣管肺泡呼吸音，此乃由於右側支氣管較短、直且較窄，距體表及聲門較近所致。(表7-2-1)
表7－2-1 正常三種呼吸音區別
| 管性呼吸音 | 肺泡呼吸音 | 支氣管肺泡呼吸音 | |
| 產生機理 | 氣流通過聲門、氣管及主支氣管形成的湍流所產生的聲音 | 空氣進出肺泡，使肺泡壁產生緊張與馳緩的交替變化，肺泡壁震動的聲音 | 大支氣管被肺泡組織所復蓋部分。肺泡呼吸音及支氣管性呼吸音同時存在 |
| 性質 | 聲音粗糙、類似發出「哈」音 | 聲音柔和，吸氣時類似發出「夫」音 | 介於二者之間 |
| 特點 | 聲音響、音調高，呼氣>吸氣 | 聲音清晰，音調較低，吸氣>呼氣 | 聲音響，音調高，吸氣=呼氣 |
| 正常分布部位 | 胸骨上窩、胸骨柄、第六、七頸椎及一、二胸椎附近 | 除支氣管性呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的正常肺組織 | 胸骨角附近、肩胛間區上部、右肺尖 |
圖解註明：向上斜線表示吸氣；向下表示呼氣；斜線粗細表示聲音強弱；斜線長短表示聲音長短；斜線與垂直線的夾角大小代表音調低；角度愈小；音調愈高。
（三）病理性呼吸者
1．病理性支氣管呼吸音 正常情況下在肺泡呼吸音的區域內出現支氣管性呼吸音則屬病理現象。其產生原因有：
（1）肺組織實變 如大葉肺炎實變期，結核性乾酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等，因肺組織緻密，聲音傳導良好，由喉部、氣管部傳導來的支氣管呼吸音可在病變處聽到。
（2）肺組織受壓 如一定量的胸腔積液或腫瘤，使肺組織受壓而緻密，在氣管通暢，聲音傳導良好情況下，可於肺膨脹不全區聽到支氣管性呼吸音。
（3）肺內有較大空洞 當空洞（肺膿腫、結核所形成的空洞）與支氣管相通時，支氣管性呼吸音在空洞內獲得共鳴而增強，且周圍組織有實變，利於音響傳導，因此可聽到支氣管性呼吸音。
2．病理性肺泡呼吸音
（1）肺泡呼吸音減弱或消失
兩側性減弱 是由於進出肺泡的空氣量減少或進出肺泡的空氣速度減慢所致。見於氣管狹窄、以及呼吸運動受限如胸痛、肋軟骨骨化、大量腹水、腹腔巨大腫物、重症肌無力、全身極度衰竭等。
一側或局部減弱 大部分是由於呼吸音傳導的障礙及肺部疾患所致、見於胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、大葉肺炎等。
（2）肺泡呼吸音增強
兩側性增強 見於呼吸運動和肺通氣增強，如劇烈運動、高熱及新陳代謝亢進時，因身體需氧量增加引起呼吸深長或加快；貧血時，由於缺氧，興奮呼吸中樞，使呼吸運動增強。
一側或局部增強 多屬代償性。當一側肺或胸膜有病變或局部肺組織有病變，以致解說該處肺呼吸減弱或消失時，則健側或無病變的肺組織發生代償性肺泡呼吸音增強。
（3）肺泡呼吸音性質的改變
呼氣延長 由於呼吸道有部分阻塞或狹窄，如炎症、痙攣等，使呼出的氣流阻力增強或由於肺組織彈性減弱，失去應有的緊張度所致,如支氣管哮喘及慢性阻塞性肺氣腫。
呼吸音粗糙 由於支氣管壁腫脹、痙攣及有粘稠的分泌物附著而使管壁粗糙不平，氣流通過病變的支氣管與肺泡呼吸音混合所產生的呼吸音，多見於支氣管炎、肺炎早期。
斷續性呼吸音 當肺臟局部有小的炎性病灶或小支氣管狹窄時，空氣不能均勻地進入肺泡，吸氣音有短促的間歇而不連續。常見於肺炎或肺尖結核等。但是由於寒冷、疼痛、精神緊張等所引起的呼吸肌斷續收縮的聲音，易與斷續性呼吸音混淆，要注意鑒別。
3．病理性支氣管肺泡呼吸音
正常情況下為肺泡呼吸音的區域，如出現支氣管肺泡呼吸音則為病理現象。常見於：
（1）小範圍的肺組織實變與正常肺組織參雜存在，如支氣管肺炎。
（2）肺組織實變不全，如大葉肺炎早期。
病理性支氣管肺泡呼吸音的性質，由於肺組織被壓迫的範圍，實變大小，肺組織含氣量多少及病變距體表遠近而角所不同。如實變較大而正常肺組織較少，並距支氣管較近時，則管性呼吸音成分較多，實變範圍較小而正常肺組織較多，且距支氣管較遠時，則肺泡呼吸音成分較大。
（四）羅音
羅音（rales）是伴隨呼吸音的一種附加音，按其性質及發生原理可分為乾性羅音、濕性羅音（水泡音）及捻發音（圖7－2-3）
圖7－2-3 羅音的發生機理示意圖
1．乾性羅音
（1）產生機理 由於氣管或支氣管狹窄或部分阻塞，氣流吸入或呼出時發生湍流而產生的音響。當支氣管壁粘膜腫脹、充血、管內粘膜分泌物增多、小支氣管痙攣以及腔內有異物或管壁被腫瘤壓迫致使管腔狹窄時，均可產生干羅音：
（2）分類 乾性羅音（dryrales）按其性質可分為三種：
鼾音（Sonorous rales）是一種音調低而短的乾性羅音，很象鼾睡時打呼嚕的聲音，多發生於氣管或較大支氣管。
哨笛音（Sibilant rales）一種音調高而尖的乾性羅音，常被描述為絲絲樣、飛箭樣、鳥鳴樣等。多發生於較細的支氣管。
哮鳴音（asthmatic breathing Sounds）為高調而尖的乾性羅音，與哨笛音相似，其特點為吸氣時間正常或稍短，而呼氣時間明顯延長，同時布滿兩肺野。
（3）特點 吸氣、呼氣均可聽到，呼氣時更明顯；有易變性，咳嗽常可使羅音消失，部位容易變換，在短時間內其數量也可增多或減少。
（4）臨床意義
全肺布滿干羅音，見於廣泛性支氣管狹窄加支氣管哮喘。
局部面經常存在乾性羅音是局限病變伴有支氣管狹窄的特徵，如支氣管內膜結核、支氣管擴張、肺癌等。
2．濕性羅音又名水泡音（吸氣性爆裂音）
（1）產生機理 由於氣流通過含有稀薄分泌物（滲出液、粘液、膿液、血液）的支氣管時，液體形成水泡後立即破裂所發生的音響，所以又稱為水泡音，很象是水煮沸時冒泡音或用小管吹水的聲音。空氣通過有液體的空洞時也可產和濕羅音（moist rales）.
（2）分類 由於支氣管口徑不同，濕性羅音可分為大、中、小三種水泡音：
大水泡音（粗濕羅音）（coarse moist rales）發生於大支管或空洞內。
中水泡音（中濕羅音）（medium moist rales）發生於中等口徑的支氣管內。
小水泡音（細濕羅音）（fine moist rales）形成於小支氣管或肺泡內。
（3）特點 多出現於吸氣時，以吸氣末最為清晰。有時也出現在呼氣早期。有易變性，咳嗽後可出現或消失。部位較為恆定。
（4）臨床意義
局限於某一部位的濕羅音，表示有局限性病灶（炎症、出血）如肺炎、肺結核、支氣管擴張等。
局限於兩側下野的濕羅音，常見於心力衰竭時肺瘀血、支氣管肺炎、支氣管擴張等。
布滿全肺的濕羅音，表示病變廣泛，如支氣管肺炎、急性肺水腫。
痰鳴音 為氣管內的大水泡音，不用聽診器即可聽到，見於昏迷的病人。
有響性水泡音 響亮而清楚的水泡音。如近在耳邊，可見於肺組織實變及空洞，前者是因傳導良好，後者是由於共鳴作用。
3．捻發音（crepitants）是極細微而均勻的破裂音，象用手指在耳朵邊捻轉一束頭髮時所發出的聲音。捻發音是由於未展開的或液體增多而相互粘合的肺泡，在吸氣時被氣體沖開而產生的聲音。捻發音的特點：音調高低大小均勻一致，於吸氣末期出現。老年人或長期床病人，可在肺底聽到捻發音，一般認為無臨床意義。病理狀態下有時見於早期肺泡的炎症、早期肺結核、初期肺瘀血、肺膨脹不全等。捻發音與細濕羅很難區別。
（五）胸膜磨擦音
胸膜磨擦音（audible pleural friction）政黨胸膜表面光滑濕潤，呼吸運動時不產生音響。當胸膜由於炎症或腫瘤等原因變得粗糙不平，致呼吸時兩層胸膜互相磨擦，便可出現一種乾燥的、斷續的、接近表面的聲音。頗似用一手之掌心貼在耳孔，而用另一手指磨擦其手背時所發出的聲音。其特點：吸氣、呼氣均可聽到，一般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯，深呼吸及聽診器體件用力加壓可使其加強。胸膜磨擦音有時在極短時間內可出現、消失或再出現，亦可持續存在數日或更久。磨擦音可發生在胸膜的任何部位，肺臟移動範圍最大部位，即胸廓下部沿腋中線第五一七肋間處易聞及。常見於急性纖維素性結核性胸膜炎，胸膜腫瘤、尿毒症等，也可並發於肺炎、肺梗塞，嚴重脫水病人。有粗糙的胸膜磨擦音時常可觸到胸膜磨擦感。
當靠近心臟的胸膜發炎時，在呼吸和心臟跳動時都可以產生磨擦音，稱胸膜心包磨擦音。
表7－2-2 胸膜磨擦音與細濕羅音的區別
| 胸膜摩擦音 | 細濕羅音 |
| 1. 音響淺在,近耳邊.聽診器緊壓胸壁時, 聲音可增強 | 音響深在,距耳遠。緊壓聽診器時音響不變 |
| 2.閉氣後作腹部起伏運動時,仍有聲音 | 無 |
| 3.咳嗽後,聲音不變 | 受咳嗽影響 |
| 4.伴有吸氣時胸痛或摩擦感 | 無 |
| 5.受體位影響 | 無影響 |
| 6.呼吸氣時均可聽到 | 吸氣時聽到為主 |
| 病名 | 視診 | 觸診 | 叩診 | 聽診 | 其它 | |||||
| 胸廓 | 呼吸運動 | 氣管位置 | 語顫 | 叩診音 | 肺下界 | 呼吸音 | 羅音 | 語音 | ||
| 支氣管炎 | 兩側對稱 | 對稱 | 正中 | 正常 | 清音 | 正常 | 肺泡呼吸音正常 | 可有乾濕性羅音 | 正常 | |
| 肺氣腫 | 桶狀胸 | 減弱 | 正中 | 減弱 | 過清音 | 正常 | 肺泡呼吸音減弱有呼氣音延長 | - | 減弱 | |
| 大葉性肺炎（肺實變） | 兩側對稱 | 病側減弱 | 正中 | 病側增強 | 濁音或實音 | 下降移動度減少 | 病側有支氣管呼吸音 | 常有濕羅音 | 病側增強 | 心濁音界縮小心間遙遠 |
| 阻塞性肺不張 | 病側凹陷 | 病側減弱 | 移向病側 | 病側消失 | 濁音 | 正常 | 病側呼吸音消失 | - | 病側消失或減弱 | |
| 胸腔積液 | 病側飽滿，肋間隙增寬 | 病側減弱或消失 | 推向健側 | 液面以下減弱或消失，液面上緣肺膨脹不全區增強。 | 呈實音 | 病側升高 | 積液區肺泡呼吸音減弱或消失。液面上肺膨脹不全區可療支氣管呼吸音。 | - | 減弱或消失液面上方可增強 | 心臟推向健側 |
| 胸膜增厚 | 病側減弱 | 可拉向病側 | 病側減弱 | 濁音 | 病側移動度減小 | 病側肺泡呼吸音減弱 | - | 病側減弱 | 心臟拉向病側 | |
| 氣胸 | 病側減弱或消失 | 推向健側 | 病側消失 | 鼓音 | - | 肺泡呼吸音減弱或消失 | - | 病側消失 | 心臟推向健側 | |
（六）語音傳導
1．聽覺語音
當被檢查者以平常聲調說：一、二、三、四時，用聽診器在胸壁上可聽到柔和而模糊的聲音，稱為聽覺語音（vocal resonancc）。正常情況下，在胸骨上部及肩胛間區較為清楚，其它部位則字音溶成一片，嗡嗡不清。
聽覺語音減弱見於：支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液或積氣、胸膜增厚等情況。如果肺組織有實變、肺臟受壓變緻密或有空洞時，由該處語音傳導強而響亮，可聽到清晰的字音、稱支氣管語音 （bronchophony）。一般而言，支氣管語音、支氣管呼吸音及語顫三者發生機理相同，其臨床意義亦相同。三者可見同時存在，但以支氣管語音出現的較早，檢查最為靈敏，例如肺實變範圍不大時，支氣管性呼吸音及語顫可能不易查出，而支氣管語音則可能出現。
2．耳語音
耳語音是由被檢查者作耳語說一、二、三時，正常情況下，僅在胸骨上窩及第七頸椎附近，可能聽到字音不清的模糊音響，在胸部其它部位，音響更微弱，在肺底部則幾乎完全聽不到。而然肺實變區域往往可聽到清楚的、音調較高的字音，稱胸耳語音（whispered pectoriloquy）。胸耳語音較支氣管語音更敏感；在肺實變範圍很小，而且部位較深時，可能聽不到支氣管性呼吸音及支氣管語音，但胸耳語音可能出現，因此是診斷早期實變的有價值的體征。
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