急診醫學/各種類型的急性顱腦創傷的診斷和治療

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急診醫學

創傷與外科急診
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  - 顱腦創傷的分類
  - 顱腦創傷的一般臨床表現
  - 顱腦創傷的檢查及診斷
  - 顱腦創傷的一般治療
  - 各種類型的急性顱腦創傷的診斷和治療
  - 顱腦創傷的幾種特殊情況
  - 顱腦創傷的併發症及後遺症
  - 顱腦創傷的預後判斷

頭顱受到強烈的外力打擊時，易發生骨折。外力打擊的方向、形式、強度以及打擊面等不同，可出現各種不同類型的顱骨骨折。一般，外力作用於顱骨的著力點部分，顱骨向內凹陷，先形成內板骨折，同時出現向兩側方的分力，則形成骨折線。如力量再大些，則骨折呈凹陷狀態。若外力更加大，則形成粉碎骨折。

顱骨骨折從性質上，可分為單純性骨折及複雜性骨折。從形狀上，可分為線狀骨折、凹陷骨折、粉碎骨折。成年人的骨縫分離，也可視為骨折的一種。從部位可分為穹窿部骨折及顱底骨折。從有無頭皮的斷裂損傷，又分為開放和閉合性骨折。某些尖銳物體致傷，又可造成穿通性骨折。

顱骨骨折多發生在著力點和骨板較薄的部位，如顳骨、顱中凹、顱前凹等顱底部，這些部位除骨質脆弱外，尚有較多的神經、血管的孔道，易造成線狀骨折。

顱骨骨折與四肢骨折不同，除嚴重的粉碎骨折，可因顱腦損傷，造成生命危險外，顱骨骨折本身在臨床上無特殊重要意義。有人認為顱骨骨折，可以緩衝一部分外界對腦的打擊力量，所以不能以有無顱骨骨折來判斷顱腦損傷的輕重，而忽略了對顱腦損傷的嚴密細緻的檢查。

顱骨骨折常伴有板障血管斷裂，發生顱板內外血腫，易使頭皮局部腫脹，或有擦傷、挫傷等，有時因頭皮腫脹，頭顱變形，易誤診為凹陷性骨折，值得注意。

顱前凹底骨折，常出現眼窩內出血，導致眼球突出，球結膜出血，眼瞼血腫，呈現瘀血斑著色，似熊貓樣外觀，稱作眼鏡樣血腫。有時因視神經受損，出現視力障礙。篩板骨折，則有鼻出血，嗅覺障礙或出現腦脊液鼻漏。

顱中凹底骨折常因骨折線波及到中耳、中耳道或發生鼓膜破裂等，出現外耳道出血，耳後部皮下瘀血斑及腦脊液耳漏等。

顱後凹底骨折常形成咽後壁粘膜下血腫，項部腫脹及瘀血斑等。這些瘀血斑多於傷後2-3日較為明顯。

穹窿部顱骨骨折，有時可損傷硬腦膜進入靜脈竇或腦膜動脈等血管，出現硬膜外血腫。顱底骨折則易損傷某些顱神經，如骨折在顱前凹可損傷第Ⅰ、Ⅱ顱神經；顱中凹可損傷Ⅶ、Ⅷ顱神經；顱後凹可損傷Ⅸ～Ⅻ顱神經等。

穹窿部骨折，一般通過單純的各種位置的X線拍片便可診斷，多不困難。顱底骨折，由於其解剖學上多數管孔的影響，X線檢查常不能顯示出清楚的骨折線，多以臨床表現作為診斷依據。

單純的線狀骨折，一般不作特殊處理，如出現硬膜外血腫時，則必須及時行血腫清除手術。凹陷骨折，如下陷約1.0cm，則可造成腦受壓或下陷的內板形成骨折片，造成硬膜或腦損傷時，以及小兒凹陷骨折，有妨礙腦發育可能等，均為手術治療的適應證。尤其伴有顱內組織損傷、出血，或粉碎骨折者應作緊急手術處理。顱底骨折，在急性期按照開放性顱腦創傷的保守治療原則處理，嚴防感染。如有腦脊液漏，則嚴禁腰椎穿刺，如發現視神經管骨折，傷後出現急劇的視力障礙，應及時開顱行視神經管減壓術。對腦脊液漏的處理，除嚴防感染外，常以頭高位臥床，多可自然閉合治癒。

二、腦震蕩

即輕型閉合性顱腦損傷。根據損傷的程度有輕重之分，但總的臨床特點有二：①意識障礙一般不超過30min，如果意識障礙時間延長，則可能有腦挫傷。也有少數病例並無意識障礙，但必須有頭痛、眼震、乏力、植物神經功能紊亂的症状。②外傷後病人出現逆行性健忘症。具備以上兩個特點，診斷腦震蕩是充分的。

所有腦震蕩病人，都未見到局灶性症状和顱內壓增高症状，但絕大多數症例都具有植物神經功能障礙。所以腦震蕩可以認為是腦生物電和腦血液動力學的改變，腦功能障礙是可以恢復的。如伴有單純性顱骨骨折，則要除外腦挫傷。

腦震蕩主要是對症治療，如鎮靜、鎮痛、安眠、避免精神經刺激和給一定的精神鼓勵等，一般不遺有任何症状。因個體差異，也有個別病人演變成外傷性神經官能症者，則治療時間將會拖長。

三、腦挫裂傷

較重的閉合性顱腦損傷。發生腦解剖學的變化，如腦血管破裂、組織壞死等。在臨床上出現中樞神經的局灶性症状。輕症者意識障礙多在2h以上，可出現輕微的顱內壓增高症状，肢體的肌張力、肌力、腱反射等不對稱及有顱骨骨折和血性腦脊液等。如意識障礙持續6～12h，且程度較深，更有單癱、偏癱或失語等局灶症状，說明腦挫傷較為嚴重。感覺障礙常可因意識障礙而被掩蓋。意識障礙超過12h，持續加深，顱內壓增高和局灶症状也逐漸加重，則說明外傷引起了嚴重的腦代謝、腦血液循環的障礙，病人常可喪失生命。如有腦幹延髓損傷，受傷當時病人即陷入深昏迷狀態，並有呼吸、心血管功能障礙。故重症顱腦創傷，不僅由於損傷的程度，與損傷的部位也有一定關係。

腦挫裂傷一般應安靜臥床，積極地止血、脫水和適當地抗感染治療，並密切觀察經過。如創傷繼續出血，或出現急性腦水腫，則很快形成危及生命的顱內壓增高。在這種情況下，除上述一般治療外，需要緊急施行手術探查、開顱減壓等以挽救生命。

四、外傷性顱內血腫

常伴隨腦挫裂傷同時出現，但也有時不合併腦挫裂傷者，如矢狀竇破裂、腦膜血管斷裂等均可形成顱內血腫。顱內血腫直接壓迫腦組織，使腦循環和腦脊液循環受阻，使腦受壓更加嚴重，形成惡生循環。

腦受壓的症状，不僅和出血的量有關，而且和出血的速度有關，如動脈出血則病情急劇，靜脈出血則症状發展緩慢。

顱內出血量占正常顱腔容積8％－15％以下時，不出現腦受壓現象，此稱為儲備腔，腔的大小有個體差異。超過上述範圍可出現腦受壓症状。顱內出血開始時，顱腔內腦脊液被壓向穹窿及腦底，最後被擠向脊髓蛛網膜下腔，這一過程被認為是顱內血腫的中間清醒期。中間清醒期的長短，與出血的速度和腦損傷的程度和部位等有關，如靜脈出血則中間清醒期可長些，動脈出血合併重症腦挫裂傷或腦幹損傷，有時可不出現中間清醒期，傷後直接陷入昏迷狀態，且逐漸加重。

顱內血腫從發生部位可分為硬膜外、硬膜下、腦內、腦室內和複合性血腫，後者系指兩個部位以上的血腫。從受傷到發生症状的時間，可分為傷後3日內發現的急性血腫，傷後3日到3周以內發現的亞急性血腫及傷後3周以上出現的慢性血腫。慢性血腫幾乎都位於硬膜下。慢性硬膜下血腫，多以顱內壓增高，疑為顱內腫瘤而就醫，常為CT腦掃描而確診。

（一）急性硬腦膜外血腫據大多數文獻報導，占顱腦創傷的1％－3％，普遍經CT檢查之後會更有所增加。此種血腫易發生在較輕的顱腦創傷，有中間清醒期者居多。臨床主要表現為頭痛、嘔吐等顱內壓增高征。很快出現睫反射、瞳孔大小、病理反射等左右不同的偏側症状，直到完全偏癱。如X線頭顱平片顯示有骨折線通過腦膜中動脈、靜脈竇等時，首先應想到此症。如病人情況允許應積極進行腦血管造影，或CT檢查以進一步明確診斷，病人危重不宜進行特殊檢查時，應根據臨床定位診斷直接鑽孔探查。

早期診斷、早期手術為本症的治療原則。清除血腫、止血、減壓以完全解除腦受壓和腦水腫為手術的主要目的。手術後與一般閉合性顱腦創傷處理相同。

（二）急性硬腦膜下血腫占顱腦創傷的3％。常發生在較重的顱腦創傷，故較少出現中間清醒期，多表現為外傷後意識障礙逐漸加重，或躁動之後陷入昏迷狀態。常因病情進展較急性硬腦膜外血腫緩慢，故顱內壓增高征常表現出典型的過程，如血壓逐漸升高，脈搏逐漸減慢（40次／min左右），呼吸逐漸變慢（10次／min左右），其他臨床表現與硬腦膜外血腫大致相同，治療也與硬腦膜外血腫一致。

本症約有1／4病人合併腦水腫，在診斷和治療應多加考慮。應強調，硬腦膜下血腫可占急性顱腦創傷的10％－15％左右，同時尚可出現雙側性血腫，故在手術治療時，若一側血腫清除後，顱內壓增高仍不見好轉時，應考慮有無多發性顱內血腫的可能。

（三）腦內血腫占顱腦創傷的1％－2％。可分為少量的點狀出血和較大量的出血。少量點狀出血者，多由於外傷直接震動和腦循環障礙而出現的腦血管通透性改變所致。較大量的出血，一般出血灶直徑在5～10mm以上，多發生在顳葉、額葉，其他部位較少見，有時也出現在雙側。小出血灶逐漸液化形成小囊泡，大量出血者則形成血腫。根據血腫存在的部位，出現各種臨床表現，如血腫位於一側大腦，則可出現面部、肢體的不全癱瘓或偏癱、失語，也可以逐漸出現意識障礙或癲癇發作等，與硬腦膜內、外血腫症状大致相同。

腦內血腫，一般顱內壓增高征不如硬腦膜內、外血腫明顯，早期診斷，主要依靠CT檢查或腦血管造影。

腦內血腫的治療，以開顱清除血腫為原則，手術不發生危險者，也常殘留某些後遺症。

五、開放性顱腦創傷

凡頭皮、顱骨、硬腦膜均已破裂，腦組織與外界交通者，稱為開放性顱腦創傷。常伴發複雜性顱骨骨折，顱內異物，腦組織外溢，腦脊液漏，出血等。容易造成顱內感染形成腦膿腫、腦膜炎、硬腦膜外膿腫等嚴重的併發症及偏癱、失語、癲癇等後遺症。

重症開放性顱腦創傷，多伴有大出血、昏迷或處於休克狀態。如不能及時有效地阻止出血糾正休克，則很快有生命危險。

開放性顱腦創傷的治療，首先應盡量改善全身狀態，爭取及早清創及減壓手術，同時積極進行抗感染、抗腦水腫、增強全身療法，以防止嚴重的併發症及減少後遺症。當一般情況好轉後，應儘早進行系統的功能鍛煉及對偏癱、失語的康復訓練。