多發性顱內血腫

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腦損傷後顱內同時形成兩個以上不同部位或類型的血腫時,謂之多發性血腫。此類血腫常伴發於嚴重腦挫裂傷病人,發生率約佔顱內血腫的14.4%~21.4%。其中,居不同部位者佔60%左右;位於同一部位但不是同一類型的血腫,約佔40%。  

診斷

當疑有多發性血腫可能時,應及早施行輔助檢查如CT、MRI或腦血管造影均能於早期明確診斷。顱骨X線平片可以提示有無跨越靜脈竇血管壓跡的骨折線。腦超聲波探測若發現中線波無移位或稍有偏移而與臨床體征不符時,即應考慮存在多發血腫。若腦血管造影示有無血管區,而大腦前動脈並未向對側相應的移位,或移位程度不足血腫原度的1/2時,或血腫甚小而中線移位過大時,均應想到多發發血腫的可能。在緊急搶救時,術前未明確多發血腫的手術病人,應注意清除血腫後的顱內壓改變。若顱內壓無明顯緩解,或一度好轉隨即又復升高,或血壓正常而腦組織搏動欠佳,甚至仍有腦膨出時,均需對可能發生多發血腫的部位,進行認真的探查,以免遺漏。  

治療措施

對術前已通過影像學檢查,定位診斷明確的多發血腫,可以合理設計手術入路、方法和次序;但對術中始疑有多發血腫的病例,應根據致傷機理、著力點和顱骨骨折等情況慎加分析,進行探查,或採用B型超聲波術中適時探測。

同一部位不同類型血腫的清除:最常見的是額顳前份對沖性腦挫裂傷,急性硬腦膜下伴腦內血腫,屬混合性同一部位的血腫,往往彼此相連,故可在同一手術野內一併清除,偶爾需行腦穿刺始能發現;其次是硬腦膜外血腫伴發硬膜下或局部腦內血腫,可疑時必須切開硬腦膜探查硬膜下或行腦穿刺,證實後予以清除。

不同部位同一類型血腫的清除:較多見的是雙側硬腦膜下血腫,好發於額、顳前份或額、頂凸面。其次是雙側顳部硬膜外血腫,較少見。手術探查及清除這類雙側的血腫時,病人頭宜仰臥墊高,消毒鋪巾須兼顧兩側施術的要求。一般急性雙側血腫應先於有腦疝的一側,或血腫較大的一側行骨窗開顱清除血腫,另一側行鑽孔引流或擴大鑽孔至適當的骨窗清除血腫。對亞急性雙側血腫,可以一次手術雙側骨瓣開顱,亦可按血腫之大小分次剖開清除。對慢性硬腦膜下血腫大多採用雙側鑽孔引流術。  

臨床表現

多發性血腫沒有獨特的臨床徵象,雖然可以根據致傷機理和神經功能受損表現,作出初步估計,但因各種多發性血腫之間,症状體征往往混淆,難以確診,常須依靠影像學的檢查,或經手術探查證實。一般分為三種情況:

同一部位不同類型的多發血腫,多為對沖性腦挫裂傷伴急性硬腦膜下血腫及腦內血腫;或著力部位硬膜外血腫伴局部硬腦膜下及/或腦內血腫。

不同部位同一類型的多發血腫,常為雙側硬腦膜下血腫,尤其是小兒及老年病人,因額部或枕部減速性損傷所致。當致傷暴力大、腦挫裂傷嚴重時,常為急性硬腦膜下血腫,往往位於雙側額顳前份。若腦原發性損傷輕微,系腦表面的橋靜脈撕裂出血時,則多為慢性或亞急性雙側半球凸面硬膜下血腫。偶爾可因擠壓傷致雙側顳骨骨折,亦有引起雙側硬腦膜外血腫的可能,但較少見。

不同部位不同類型的多發血腫,見於著力部位硬腦膜外血腫及/或腦內血腫伴對沖部位硬腦膜下及腦內血腫。有時枕部減速性損傷,引起枕骨骨折,可致顱後窩硬腦膜外血腫,伴對沖部位硬膜下及/或腦內血腫。

此類血腫臨床表現常較嚴重,病人傷後多持續昏迷或意識障礙變化急促,容易早期出現天幕切跡疝及雙側錐體束受損征。

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