家庭診療/昏睡與昏迷

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正常狀態下，人腦的興奮水平有很大差異，覺醒和睡眠時不同，考試和在海灘休閒也不同。這些都是正常的。通常大腦能迅速從某一警覺水平轉換到另一種警覺水平，如果這種警覺水平出現異常，大腦就不能正常地工作。

腦幹深部結構（即上升網狀激活系統）控制著覺醒水平，通過節律性刺激大腦，使其保持覺醒和警覺狀態。大腦通過接受各種感覺器官傳入的刺激如視、聽、觸覺及其他刺激來調節警覺水平。當腦幹中上升激活系統或它與大腦其他部位相聯繫的結構不能正常工作時，感覺就不能再正常地影響腦的覺醒狀態和警覺水平了，從而發生意識障礙。意識障礙持續時間可長可短，程度可輕可重甚至對外界完全無反應。

幾個醫學術語用於描述不同的意識障礙水平。譫妄和意識朦朧狀態時，患者可以保持覺醒狀態但卻出現定向障礙。也就是說對過去或當時發生的事件模糊不清，且易激惹並難以正確理解和感知事物。遲鈍是指覺醒度降低。嗜睡是指睡眠時間過長或睡眠過深，但能通過較強的刺激喚醒。昏睡是深度的無反應性，需通過反覆搖動、大聲呼喚、針刺、掐或類似的刺激才能被短暫地喚醒。昏迷類似麻醉或深睡的狀態，患者完全不能被喚醒。深昏迷患者甚至會喪失最原始的反應，如疼痛迴避反應。

病因

許多嚴重的全身疾病、腦外傷或其他異常可導致昏睡和昏迷。輕度腦外傷、癲癇、腦血流減少（如暈厥或腦卒中）常引起短暫意識障礙。而持續意識障礙可由更嚴重的腦外傷及其他嚴重疾病如腦炎、藥物中毒或過量使用鎮靜劑等藥物引起。血液中電解質、糖或其他化學物質紊亂，也可影響腦的功能導致昏迷。

診斷

意識喪失可由很輕的疾病引起，也可以是嚴重疾病的表現，因此，必須由醫生作出評定和處理。意識障礙可能需要進行緊急處理，如窒息或胰島素過量引起的昏迷。處理意識障礙患者時，應首先判斷是否有可能立即致命的問題。

意識障礙的病人對醫生和所有急救人員都是個難題。患有糖尿病、癲癇、心律失常、哮喘、嚴重肝腎疾病等易發生意識障礙的病人，應隨身攜帶醫療證明卡或戴上有"醫學警告"字樣的牌子。意識喪失的病人無法談話，家人和朋友應如實告訴醫生其用藥、嗜酒的情況以及其他毒物接觸史。如果服用過藥物或毒物，醫生可能要求看樣本或容器。

首先，醫生會檢查呼吸道是否通暢，呼吸、血壓、脈搏和體溫是否正常，體溫升高可能是感染的徵象，而體溫異常低則可能是在寒冷環境中暴露太久。還會檢查皮膚是否有外傷，毒品注射針孔或過敏反應性皮疹，頭皮有無挫傷或切割傷，同時還應對不能合作的昏迷病人進行儘可能詳盡的神經檢查。

接著檢查患者有無腦外傷表現，切-斯（Cheyne-Stokes）氏呼吸是腦外傷的一種表現，這是一種少見的呼吸形式，先呼吸節奏很快，然後變慢，接下來停止呼吸數秒。另有一些不常見的姿勢，如去大腦強直，表現為牙關咬緊，頸背四肢伸性強直，也是嚴重腦損傷的徵象。昏迷病人全身軟弱（肌張力降低）則更應引起醫生的注意，常提示中樞神經系統某個重要區域完全失去功能。

眼部體征也可為診斷提供重要線索。應檢查眼球位置，活動情況，瞳孔大小，光反射，跟隨運動，眼底情況等。雙側瞳孔不等大表明可能有顱內高壓，要詢問患者平常雙瞳是否等大和是否使用過影響瞳孔大小的藥物。

實驗室檢查結果會為昏迷的病因診斷提供進一步的線索。血液檢查可以了解血糖值、紅細胞數（是否貧血）、白細胞數（是否感染）、電解質、酒精（是否醉酒）、氧和二氧化碳含量，尿檢可以幫助明確尿糖和有毒化學物的情況。

進一步可做頭部CT或MRI檢查以判斷是否存在腦損害及顱內出血。一旦懷疑顱內感染，應做腰穿取腦脊液檢查，但如果不能排除顱內腫瘤或出血，在做腰穿之前，應急診作頭部CT或MRI以證實是否存在顱內高壓。

治療

急性意識障礙屬急診範疇，需要密切觀察和緊急處理。但是往往不能立即做到迅速地明確病因並進行有效治療。應在獲得某些特殊檢查的結果前（可能需要數小時或數天），將病人收重症監護室密切監護心率、血壓、體溫和氧飽合度。

一般情況下需立即給氧和迅速建立靜脈通道以便給藥。有時在得到血糖化驗結果以前就應輸入葡萄糖。如果懷疑是麻醉劑中毒，可在確診前就先給予解毒藥納洛酮治療。如果有服毒的跡象，應馬上洗胃以防止毒物繼續吸收，同時取胃內容物進一步化驗。必要時輸血、補液和使用藥物來維持心跳和血壓。

對於深度昏迷的病人，因嚴重腦損害而無法維持呼吸時，應使用呼吸機建立人工通氣。

預後

持續昏迷數小時的病人意識能否恢復是因病因而異，難以估計。如果是腦外傷導致的昏迷，即使超過數周（但不超過3個月）還是有恢復的可能。心臟停搏或缺氧所致昏迷如果超過1個月，完全恢復的可能性很小。對於深昏迷長達數周以上的患者，家屬應與醫生討論決定是否繼續使用呼吸機、胃管和搶救藥物等問題。

有時，腦外傷、缺氧等其他嚴重損害大腦的情況發生後，患者可能成為植物人狀態。此時，病人的睡眠和覺醒周期與常人無異，能自行呼吸，吞咽，甚至對聲音有一定反應，但已暫時或永久性地失去了有意識的行為和思維的能力。大多數患者出現各種反射異常，四肢和軀幹呈強直狀態。

閉鎖症候群是一種罕見的情況。患者意識清楚，能夠思考，但是嚴重的癱瘓使患者與環境的交流只能通過睜眼、閉眼來進行，可發生於某些急性腦卒中和嚴重的周圍神經損害所致的癱瘓。

最嚴重的意識喪失是腦死亡，大腦發生不可逆轉的嚴重損害，包括呼吸等基本生命活動的能力已永久性喪失，如果沒有藥物和呼吸機，患者會很快死亡。廣泛接受的死亡的合法定義為：即使心臟仍在跳動，腦已停止了所有功能，此時可考慮該病人已死亡。一般情況下，經過12小時的積極搶救，大腦如果仍無反應，包括疼痛迴避反應，瞳孔光反應以及脫離呼吸機後無自主呼吸，醫生可以合法地宣布病人腦死亡。若存在疑問，可以藉助腦電圖（記錄腦電活動顯示腦細胞功能）判斷。使用呼吸機的腦死亡者如果其脊髓功能尚存，可有某些反射活動。