妊娠合併偏頭痛

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偏頭痛是一組常見的頭痛類型,為發作性神經-血管功能障礙,以反覆發生的偏側或雙側頭痛為特徵。

頭痛是目前妊娠婦女最常見的神經科主訴之一,研究表明:70%患有偏頭痛的婦女在孕期有戲劇性的緩解,尤其是與月經周期相關的偏頭痛。在妊娠期大約有15%的偏頭痛是首次發作,且多發生於妊娠前3個月,此時激素水平已處於上升階段。約60%患者有家族史,但無一致的遺傳形式。

目錄

妊娠合併偏頭痛的病因

(一)發病原因

偏頭痛的病因至今仍不清楚,主要的病因學說有兩種,但均不能圓滿地進行解釋,現將其簡單介紹於下。

1.血管源學說 腦血流量的研究表明在發作先兆期,某些局部腦血流量明顯減少,符合顱內血管收縮,由於缺血引起視覺改變或感覺異常症状;頭痛發作時腦血流量顯著增加,這是繼發於血管收縮後,腦組織長時間缺血、缺氧,局部乳酸堆積致使血管擴張

2.經源學說 生化的研究表明:

(1)中5-羥色胺水平的波動對血管的收縮與舒張產生影響。

(2)5-羥色胺與細胞外液中的緩激肽組胺及血管弛緩緩激肽等神經肽類作用導致動脈無菌性炎症。二者聯合作用引起發作前的先兆症状及偏頭痛的發作。

(二)發病機制

有關偏頭痛發病機制尚不清楚。各種誘因引起發病的機制,大體上可概括為血管源學說和神經源學說兩大類。

神經源學說認為,偏頭痛的病變發源地在中樞神經系統內分泌改變及血管舒縮障礙是一種繼發現象,即偏頭痛的血管性表現是繼發於神經中樞的「釋放」。偏頭痛呈現的各種複雜症状是大腦皮質功能紊亂的結果。可能是原發於下丘腦-間腦水平的腦部閾值障礙。偏頭痛患者有遺傳傾向,使發病的閾值降低;在各種環境因素及誘發因素影響下,可導致腦部閾值進一步下降,通過一系列改變最終形成偏頭痛發作。

顱腦血管主要由去甲腎上腺素及5-羥色胺(5-HT)能神經支配,這些神經元的細胞體分別位於腦幹藍斑及縫際核。腦5-HT受體主要集中在縫際核,其中主要是5-HT1A受體,也有5-HT1D受體。給雙氫麥角胺後,該藥分布在縫際核內的濃度也最高,因此該處也是藥物作用的重要部位。精神緊張焦慮不安、過度疲勞或其他環境因素的改變,可導致腦幹神經元興奮,去甲腎上腺素、5-HT等遞質釋放活動增強。導致頭顱血管舒縮改變,腦缺血及血管的「無菌性炎症」。在實驗動物中,用電刺激縫際核附近的神經元也能造成偏頭痛樣頭痛。

和偏頭痛發病關係密切的是5-HT1的受體,其亞型5-HT1D的作用很重要,它主要分布於大腦脈絡叢血管,能調節腦血流。臨床研究發現,抗偏頭痛藥物的效應主要和5-HT1D及5-HT1B受體有關。麥角胺是最強的5-HT1A受體激動劑,而舒馬普坦主要是5-HT1D受體激動劑,後者具有更高的特異性。

實驗證明,硬腦膜小血管對各種刺激處於高敏狀態是產生頭痛的一個重要來源。腦膜血管周圍分布有許多三叉神經發出的纖維(三叉-血管纖維),各種病理改變刺激三叉神經末梢的傷害感受器,異常信號通過三叉神經中樞支傳遞到腦幹,丘腦及大腦皮質,產生疼痛感及噁心嘔吐、出汗等症状。

偏頭痛並不影響妊娠分娩過程。患者在妊娠頭3個月內偏頭痛可以加重,而在妊娠後6個月中常改善或發作停止,有60%~80%的婦女偏頭痛可完全停止,在分娩後又有複發,這可能與妊娠期雌激素水平高有關。女性患者服用避孕劑時發作往往加重、加頻。妊娠婦女偏頭痛發作本身對胎兒影響不大,但其子女偏頭痛發病率明顯增高,三組病例的統計顯示:父母均無偏頭痛的265人中有76人(28.7%)患偏頭痛;父母一方患偏頭痛的1250人中有564人(45.1%)患同病;父母雙方均患偏頭痛的383人中有285人(74.7%)患同病。因此從優生學角度來看,患偏頭痛患者選擇婚配對象,應避免與患有同病或同病家族史者結婚。

妊娠合併偏頭痛的症状

1.普通型偏頭痛(common migraine) 是最常見的偏頭痛類型,沒有明確的先兆症状。其頭痛通常始自顳部、眼眶,後擴展至半側頭部,常伴有噁心嘔吐,可持續數天。

2.典型偏頭痛(classic migraine) 僅見於10%的偏頭痛病人中,一般在青春期發病,多有家族史,頭痛前有典型的先兆症状,出現閃光幻覺,通常是一些閃爍的暗點或者是「眼前冒金星」。頭痛開始表現為一側眶上、眶後或額顳部位的鈍痛,偶爾可以出現在頂部或枕部,頭痛增強時具有搏動性質,以增強的方式到頂部,然後持續為一種劇烈的固定痛。病人面色蒼白,伴有噁心、嘔吐。頭痛通常持續一整天,常為睡眠所終止。

3.複雜型偏頭痛(complicated migraine) 可伴有神經症狀,如感覺異常、蟻行感、刺痛感、燒灼感,輕癱甚至失語或類似卒中樣暫時性癱瘓,一般可完全恢復。在發作間隙期病人完全正常。

對常見類型的偏頭痛,診斷無困難。其根據是長期反覆有發作史,家族史和體檢正常。若試用麥角胺製劑止痛有效,則診斷更加明確。

妊娠合併偏頭痛的診斷

妊娠合併偏頭痛的檢查化驗

妊娠期偏頭痛仍繼續發作或妊娠期首次發作,應考慮非血管舒縮功能障礙,局部可能有某種更嚴重病因存在,如血管發育異常或有生長緩慢的腫瘤等,應做頭顱CT或MRI檢查,以明確診斷。

妊娠合併偏頭痛的鑒別診斷

下列疾病需要鑒別:

1.叢集性頭痛 又名組胺頭痛或Horton神經痛,為另一機制的血管神經性頭痛。頭痛發作極其迅猛,20min達高峰,1~2h內可完全緩解。強烈鑽痛可局限於一側眶部,痛側結膜充血流淚鼻塞,有時畏光噁心。常於夜間定時痛醒。24h內發作1~3次。一般是1周或數周內一次接一次成串發作(故名「叢集性」),以後交替為數天或數年的無症状期。男性約4倍於女性。一般抗偏頭痛藥治療往往無效。發病早期吸氧、吲哚美辛(消炎痛)或皮質類固醇治療可獲緩解。

2.其他血管性頭痛 高血壓患者有時在晨起時有額、枕部搏動性頭痛,測量和控制血壓有助於診斷。腦動脈硬化者可能發生缺血性頭痛,一般不劇烈,無噁心、嘔吐,患者年齡偏大,並有動脈硬化性徵象。巨細胞動脈炎見於中、老年人,所致頭痛非發作性,顳淺動脈常有曲張、按痛,血沉加快

3.顱內佔位性和血管性病變 任何頭痛患者均須經過詳細神經系統檢查以排除佔位性病變。必要時須進一步檢查,如腦血管造影CTMRI等。

另外尚須與癲癇神經症緊張性頭痛等鑒別。

妊娠合併偏頭痛的併發症

目前認為偏頭痛子癇之間存在某些共同性病理基礎。有偏頭痛素質的病人易發生子癇,妊娠期偏頭痛惡化標誌著妊娠併發症的發生。

妊娠合併偏頭痛的西醫治療

(一)治療

1.急性發作時的治療 大多數偏頭痛病人經安置在安靜、避光處休息,應用簡單的止痛藥,如阿司匹林對乙醯氨基酚(醋氨酚 撲熱息痛,0.3~0.6g,2~3次/d)即可取得療效,尤其在症状發作早期服用,療效更好。麥角胺(ergotamine)有直接收縮血管作用,使腦動脈血管的過度擴張及搏動恢復正常,是治療偏頭痛的有效藥物,如在前驅期服用2mg,即可防止頭痛發生。雖麥角胺不像麥角新鹼,對妊娠子宮無不良影響,但其副作用較大,尤其可能引起胎兒發育缺陷,孕婦禁用。如症状嚴重,上述治療措施療效不顯著時,可應用鎮靜劑地西泮10mg或氯丙嗪25~50mg肌注;或止痛劑可待因(codein)口服,30mg,2~3次/天或肌注哌替啶(度冷丁)50mg加異丙嗪25~50mg。如有嘔吐可肌注甲氧氯普胺(滅吐靈)10mg以止吐。

2.偏頭痛持續狀態 可給予口服潑尼松(強的松)10mg,3次/天;或ACTH 50U置於5%葡萄糖液500ml內靜滴。對反覆發作孕婦可服普萘洛爾(心得安propranolol)40mg,3次/d,為減少其噁心頭暈等副作用宜從小劑量開始服用,15mg,3次/d,逐漸加量,尤其嚴重病人在妊娠期間需持續服用。但是該藥同時亦阻斷胎兒的β-腎上腺素能受體,可引起胎兒心動過緩,心排出量降低,降低其對缺氧窒息應激反應,最好在妊娠晚期慎用。硝苯地平(心痛定)為鈣離子通道阻滯劑,能抑制血管平滑肌收縮,保護腦細胞,常用量10mg,3次/d,副作用少。苯噻啶5-羥色胺拮抗劑,有抗組胺、抗膽鹼能及緩激肽的作用,常用量0.5mg,日服1次,逐漸增至3次,副作用為嗜睡疲勞感及食慾增加。阿米替林為三環類抗抑鬱藥,對偏頭痛伴有緊張性頭痛的患者效果好,常用量25mg,3次/d,或睡前75mg口服。

(二)預後

1.約70%的患者妊娠後症状明顯改善(Welch,1994),少數甚至不再發作頭痛,但也有症状加重者。原月經期頭痛嚴重發作者,多數可獲改善(Aube,1999;Fettes,1997);長期大量吸煙者則恰好相反。

2.妊娠期併發症流產死胎妊娠期高血壓疾病或胎兒畸形等的發生率並無增加。

參看

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