人體解剖學/胸壁

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人體解剖學

胸部
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胸壁淺層的肌肉為胸部上肢肌、項背肌和腹肌所覆蓋（見第五章上肢的胸前部和背部）。胸壁深層結構有位於肋間隙和胸前壁內側面的胸部固有肌及覆於其內面的筋膜、走行於肋間隙內的肋間血管、神經及胸廓內血管等。

一、胸部固有肌及胸內筋膜

1．肋間外肌intercostales externi位於相鄰兩肋之間。起於上位肋骨下緣，肌纖維斜向前下方，止於下位肋骨上緣。該肌在肋軟骨間的部分移行為腱膜，稱肋間外膜external intercostal membrane, 作用為提肋助吸氣。

2．肋間內肌intercostales interni位於肋間隙的深面。起自下位肋骨的上緣，肌纖維斜向前上方，與肋間外肌的纖維方向呈交叉狀，止於上位肋骨的下緣。該肌自胸骨側緣向後達肋角，於肋角內側移行為肋間內膜internal intercostal membrane，作用為降肋助呼氣。

3．肋間最內肌intercostales intimi位於肋角至腋前線的肋間隙段。肌纖維方向與肋間內肌相同。肋間血管和神經穿行於肋間內肌與肋間最內肌之間。由於肋間隙的前、後份，肋間最內肌缺如，在該處肋間神經和血管緊貼胸內筋膜走行。

4．胸橫肌transversus thoracis位於胸前壁的內面。起自劍突和胸骨體下半的內面，以數個肌束呈扇形散開行向外上方，止於第2－6肋軟骨內面。該肌由肋間神經支配，收縮時可降肋助呼氣。

5．胸內筋膜endothoracic fascia 為襯於胸廓內面的一層緻密結締組織膜。除脊柱兩側處的部分較薄外，其它部分則較發達。向上經胸廓上口突入頸根部覆蓋於胸膜頂並增厚，稱為胸膜上膜。向下被複於膈肌上面的部分為膈上筋膜。在胸內筋膜和壁胸膜之間有少量疏鬆結締組織。

二、胸壁的血管

1．肋間動脈intercostal arteries(又叫肋間後動脈)除第1、2肋間動脈來自鎖骨下動脈的分支肋頸干外，其餘9對肋間動脈和1對肋下動脈均發自胸主動脈。各肋間動脈行干相應的肋間隙內，在肋間隙後部，行於胸內筋膜與肋間內膜之間。至肋角附近，穿行於肋間最內肌與肋間內肌之間，並緊貼肋溝前行。至腋前線以前則在相應肋骨下緣下方，肋間內肌與胸內筋膜之間走行。肋間動脈行至脊柱兩旁在肋骨小頭下緣附近發出後支，向後穿至背部，分支至脊髓、背部肌和皮膚。肋間動脈在近肋角處還分出一肋間側副支，向前下走行，繼而沿下位肋骨的上緣前行。上9對肋間動脈及其側副支的末端在肋間隙內與胸廓內動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈）相吻合。如在肋間隙前部穿刺時，進針部位應在上、下肋之間刺入，而在肋角的內側部位穿刺時，應在下位肋骨的上緣刺入。

各肋間靜脈與同序數的肋間動脈伴行，位於動脈上方。肋間靜脈向後匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。

2．胸廓內動脈interal thoracic artery發自鎖骨下動脈第一段的下壁，沿胸骨側緣外側1－2厘米處下行，居於上6肋軟骨和肋間內肌的深面，胸橫肌和胸內筋膜的淺面。至第6肋間隙處分為腹壁上動脈和肌膈動脈兩終支。前者下行進入腹直肌鞘；後者在第7－9肋軟骨後方斜向外下方，分支至心包下部和膈。在第一肋附近，從胸廓內動脈發出心包膈動脈，與膈神經伴行經肺根前方，在心包與縱隔胸膜之間下行至膈，沿途發出分支至心包和胸膜。胸廓內動脈在下行經過上6位肋間隙處發出肋間前支和穿支，前者向外側走行並與肋間動脈終末支及其側副支末端相吻合；後者分布於胸前壁淺結構。胸廓內動脈有兩條靜脈與之伴行，分支亦有同名靜脈伴行（圖7－2、圖7－3）。

圖7-2 肋間隙及其內容

三、肋間神經和肋下神經

肋間神經intercostal nerves共11對，位於相應的肋間隙內。肋下神經subcostal nerve 1對，位於第12肋下方。肋間神經和肋下神經均為胸神經前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙後部，即肋角的內側，位於肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位於肋間內肌和肋間最內肌之間，其排列關係自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經。即血管行於肋溝內，神經沿肋下緣前行。

肋間神經沿途分支支配肋間肌、胸橫肌等。在腋前線附近分出外側皮支穿至皮下，第2肋間神經的外側皮支較粗大。橫過腋窩底至臂內側，與臂內側皮神經相連，稱為肋間臂神經。肋間神經末端在胸骨側緣向前發出前皮支，穿至胸前壁皮下。下5對肋間神經和肋下神經的前段離開肋間和肋下，向前下入腹壁，分布於腹肌和腹壁的皮膚。因此，下位肋間及肋下神經在胸部受到刺激時（如胸膜炎），可引起腹壁肌肉的反射性緊張和皮膚的疼痛。腹部手術時若過多地切斷下位肋間神經，可出現支配區域的腹壁肌肉癱瘓及皮膚感覺遲鈍或消失（圖7－4）。

四、淋巴結

胸骨旁淋巴結，在胸骨兩側沿胸廓內血管排列。收集胸前壁、乳房內側、膈、肝上面的淋巴迴流。其輸出管注入胸導管（左）及支氣管縱隔干（右）。

圖7-3 胸廓內血管

［胸前、外側壁的解剖步驟與方法］

1．觀察肋間外肌

在胸前壁清除胸大肌和胸小肌的起始纖維。可選擇第3或第4肋間隙，修潔淺面的肋間外肌及前面的肋間外膜，觀察肋間外肌的纖維走行方向。自腋前線附近始，向前沿第3或第4肋骨下緣用刀尖劃開肋間外肌（不可過深，以免損傷深面的肋間內肌），向下翻起，翻起時，可見肋間神經支配該肌的細小分支。

2．觀察肋間內肌

翻開肋間外肌後，即可暴露位於其深面的肋間內肌，肌纖維自外下向內上方走行。

3．分離肋間血管和神經

在腋前線之前尋找穿出該肋間隙的肋間神經外側皮支，用鑷子輕輕夾起追蹤至其穿出處，沿上位肋骨下緣以刀尖劃開肋間內肌止點，將其向下翻起。沿外側皮支追查肋間神經主幹，同時分辨位於肋溝內的血管，觀察它們自上向下排列的順序為：靜脈、動脈和神經。在肋間血管和神經的深面可見薄弱且不完整的肋間最內肌。追蹤肋間血管和神經向前至肋間隙的前端。肋間動脈與胸廓內動脈的分支相吻合。

4．分離、探查胸廓內動脈

靠近胸骨側緣外側1－2厘米處清除肋間外膜和肋間內肌，顯露胸廓內動脈，仔細將其與肋軟骨分離。以同法在第2－6肋間隙探查胸廓內動脈。