病理學/乳腺癌

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病理學

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乳腺癌很常見，我國乳腺癌的發病率僅次於子宮頸癌而居女性癌瘤的第二位，近年來有不斷增加的趨勢。常發生於50歲左右的婦女，20歲以前很少見。患者女性親屬中乳腺癌的發病率高於常人2～3倍。其發生原因尚未完全闡明，一般認為可能與雌激素長期作用有關。本癌半數以上發生於乳腺外上象限，其次為乳腺中央區和區上象限。

【類型】

乳腺癌形態結構十分複雜，類型很多。一般根據組織發生和形態結構而將其分為導管癌、小葉癌和特異性癌三大類型：①導管癌，較多見，來源於乳腺導管系統，特別是末梢導管，包括非浸潤性導管內癌及浸潤性導管癌；②小葉癌，較少見，又稱腺泡內癌，來源尚未完全確定，有人認為系起源於肌上皮細胞，也有人認為發生於小葉內導管，包括非浸潤性的小葉原位癌及浸潤性小葉癌；③特殊型癌，少見，為具有特殊形態結構的一類乳腺癌，如粘液癌、大汗腺樣癌、腺樣囊性癌、鱗狀細胞癌及炎性癌等。

（一）導管內癌

多發生於乳頭下乳暈周圍，近半數病人在局部可捫及大小不等的腫塊或境界不清的肥厚組織。腫塊與皮膚無粘連。部分病人表現乳頭溢液。由於癌在導管內生長並充滿導管腔，致使導管擴張，因而在切面上可見導管為條索狀（縱切）或小結節狀（橫切），灰白色或黃灰色，擠壓之可從導管中擠出蠕蟲樣的半固體性物質。鏡檢，癌細胞位於擴張的導管內，基底膜完好。癌細胞大小形狀不一，細胞分化程度各例不等，分化較高者，核分裂像少見；分化較低的病例，細胞異型性明顯，核分裂像多見。其組織結構多樣，癌細胞可在擴張的導管內排列成實心團塊、乳頭狀、篩狀、小管狀，部分病例在管內實體細胞團中央可發生大片壞死，稱粉刺性管內癌。

（二）浸潤性導管癌

由導管內癌發展而來，為乳腺癌中最常見的類型，約佔乳腺癌的50％～80％，以40～60歲婦女為最多見。

【病變】

肉眼觀，腫塊一般較小，直徑多為2～3cm，質硬，邊緣不整，常可見到灰白色癌組織呈放射狀侵入鄰接纖維脂肪組織內。如果癌瘤位置淺，則可侵犯皮膚，與皮膚粘連並導致皮膚出現不規則淺表微小凹陷，呈橘皮樣外觀；如累及乳頭，可出現乳頭回縮、下陷現象（圖13-25）。鏡檢，組織形態多樣，癌細胞組成實體團塊或腺樣結構，兩者常混合存在。其中多數病例主要由實體癌細胞團組成，稱為實體癌。一般根據實體癌的癌實質與纖維組織間質比例的不同，又將其分為單純癌（simple carcinoma），實質與間質量大致相等（圖13-26）；硬癌（scirrhous carcinoma），癌實質少而間質多；和不典型髓樣癌（atypical　medullary carcinoma），癌實質多而間質少，間質內常無淋巴細胞浸潤（圖13-27），癌細胞常呈多形性，核異型性明顯，核分裂像易見。

乳腺癌

圖13-25 乳腺癌

切面癌組織灰白色，較大的腫塊左側形成衛星結節；乳頭略下陷

浸潤性導管癌（單純癌）

圖13-26 浸潤性導管癌（單純癌）

癌細胞和間質量大致相等

乳腺髓樣癌

圖13-27 乳腺髓樣癌

癌細胞排列成片團狀，間質少

（三）小葉原位癌

一般發生於絕經前婦女。臨床上一般摸不到腫塊，也無症状。標本肉眼觀與一般小葉增生不易區別。鏡檢，癌變小葉體積增大，但小葉輪廓尚保存，小管高度擴張，其中充滿單一鬆散排列的癌細胞。癌細胞呈圓形，大小形狀較為一致，核圓形及卵圓形，核分裂像很少。基底膜完整。小葉原位癌經過一定時間可發展為浸潤性小葉癌。

（四）浸潤性小葉癌

由小葉原位癌突破小管或末梢導管基底膜向間質浸潤所致。在大體上很像硬癌，腫塊不規則盤狀，與周圍乳腺組織的邊界不清。鏡檢的特徵是癌細胞排列鬆散，呈條索狀；有時為分散的單個癌細胞浸潤於成束的纖維組織之間，這些細胞並無組成小葉的痕迹。癌細胞小或中等大小，多呈圓形、橢圓形或梭形，細胞的大小及染色較一致。有時可見從小葉原位癌向浸潤性小葉癌過渡的形態。

（五）典型髓樣癌

較少見。腫塊體積常較大，直徑4～6cm或更大，邊界較清楚，質鬆軟，灰白色，常雜以灰黃色或暗紅色壞死出血區。鏡下，癌實質多，間質少。癌細胞較大，圓形、卵圓形，胞漿嗜鹼性，核大，染色質豐富，核仁不明顯，分裂像較多。間質纖維組織稀少，其中常有淋巴細胞浸潤。

本癌一般生長較慢，腋窩淋巴結的轉移較少也較晚。預後比浸潤性乳腺癌為佳，根治術後5年存活率近70％。