急診醫學/精神異常的常見類型
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一、興奮狀態
患者常表現為言語增多或語無倫次，答非所問，可同時伴有錯覺、幻覺和被害妄想。情感亢奮、激動不安，有時大喊大叫。動作增多，甚至衝動、傷人或自傷。興奮狀態有的比較接近現實，稱為協調性精神運動性興奮；有的則脫離現實，令人不解，稱為不協調性精神運動性興奮。
興奮狀態在綜合醫院的精神異常病人中較多見，也是急需處理的情況。能引起興奮狀態的原因很多，臨床上首先應鑒別是器質性的還是功能性的。
伴有意識障礙和發熱的興奮狀態，應考慮為急性譫妄狀態，感染性精神病的可能性較大。如興奮狀態伴有意識障礙和其他內臟疾病，如肝、腎、肺、心病，則需考慮軀體疾患引起的精神障礙，如肝昏迷前期、慢性尿毒症或肺性腦病等。癲癇大發作後可有短時期的狂亂和衝動狀態。內分泌疾患如甲狀腺功能亢進、肢端肥大症、腎上腺皮質功能亢進等也會在病程中出現短時期的興奮狀態。系統性紅斑狼瘡、結節性動脈周圍炎、硬皮病等都可以出現興奮狀態，伴有幻覺和妄想。異煙肼、阿托品類藥物中毒往往有錯覺、幻覺和妄想以至病人興奮、不安、恐懼、外逃。腎上腺皮質激素治療的過程中所引起的興奮狀態常以欣快、易激惹、情感不穩為主，類似輕躁狂。
所以，遇到興奮狀態的病人，觀察有無意識障礙、記憶缺損、智能減退等是很必要的。
反應性精神病和癔症都可出現興奮狀態，症状和精神創傷有關。情感性精神病中的輕躁狂則突出地興奮、情感高漲和動作增多明顯，但與現實尚配合，有一定的感染力。精神分裂症的青春型和緊張型都可有不協調性精神運動性興奮。
二、幻覺妄想狀態
患者主要表現為各種類型的幻覺，如幻聽、幻視、幻嗅、幻觸等，以及伴發或非伴發的妄想，多半以被害和關係妄想為主。
幻覺妄想狀態以功能性精神病為多見，如精神分裂症妄想型、反應性精神病等，但器質性精神障礙也可出現，較常見的有中毒性神經病，如阿托品類藥物中毒時可出現明顯的幻視和幻聽，伴有相應的妄想。異煙肼和溴中毒也可發生幻覺妄想狀態。癲癇性譫妄狀態時，病人隨著意識障礙，出現豐富的幻覺，把周圍的人當作迫害他的人而與之搏鬥，結果發生衝動、傷人行為。血液病中，白血病和缺鐵性貧血、惡性貧血以幻覺妄想狀態出現者不少見，有時幻聽和幻視明顯，伴相應的被害和關係妄想。各種內分泌疾患如甲狀腺功能亢進或低減、肢端肥大症、腎上腺皮質功能亢進等幻覺妄想狀態也較多見。
三、抑鬱狀態
患者顯示少語或不語、睡眠早醒、對事物不感興趣、情感低落、流淚器泣、有自殺企圖或行為，有些患者則伴有焦慮不安或激越。
情緒的中樞在下丘腦，涉及與邊緣系統和網狀結構之間的多突觸聯繫，因此第Ⅲ腦室和下丘腦鄰近的病變，常可以情緒抑鬱作為首發症状。臨床上應注意內分泌失調症状和視野檢查。顳葉病變也可有抑鬱表現，特別是右顳葉－所謂「靜區」，往往以情感低落作為主要症状出現。內分泌疾患，尤其是內分泌腺體功能減退的一組疾患，如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退和垂體前葉功能減退等都會伴發抑鬱症狀，常有自殺企圖。代謝性腦病，如慢性尿毒症、肺性腦病也會發生抑鬱狀態。維生素B1或煙酸缺乏症時，情緒低落明顯，患者常鬱鬱寡歡，向隅飲泣。特別要注意長期服用利血平類降血壓藥的患者，由於利血平會破壞神經軸突中含單胺類物質的囊泡壁，以至單胺類物質外漏，被單胺氧化酶破壞掉，失去生物活性而使患者出現抑鬱，這種情況臨床上並不少見。
情感性精神病的抑鬱症在歐美國家的發病率居各種精神病的首位，我國的患病率較低，約0.76‰（1982），但根據1984年制訂的全國診斷統一標準（草案），患病人數有逐漸增多之勢，因此應提高對這種疾病的認識，以便及時作出診斷和處理。
反應性精神病表現為反應性抑鬱者並不少見，但情感反應與精神創傷密切相關。更年期症候群常有焦慮性抑鬱，患者雖情感低落，但焦慮不安和激越突出，行動反而增多，並伴有一系列植物神經功能失調症状，如全身潮熱感、發涼感、陣發性出汗、心悸、心跳加快等。
四、木僵狀態
患者表現為不吃、不喝、不說、不動、不排尿便，生活完全不能自理，但睜眼。
木僵狀態是大腦全面抑制的結果，但必須鑒別是器質性還是功能性的。各種慢性、進行性、多灶性腦病到了晚期，由於大腦廣泛受損的後果可進入木僵狀態，如腦炎、腦外傷、腦血管病、肝豆狀核變性、一氧化碳中毒後遺症等。值得注意的是一組散發性腦炎病人，不論其原因是病毒感染還是脫髓鞘損害，都可產生急性木僵狀態，甚至作為首發症状出現。在臨床上遇到可疑病例時，應急作腦電圖檢查，往往可見瀰漫的或局灶的高波幅慢波，有時呈周期性出現，以額顳部為顯，陽性率高達85％～96％。腦脊液檢查或有淋巴細胞輕度增多，或完全正常。有條件時應作頭顱CT掃描，可見額顳部白質有散在的、多灶性的低密度區或大片低密度區。
精神分裂症緊張型的木僵可有各種奇特行為和姿勢，如蠟樣屈曲、空氣枕頭等，要警惕這種病人突然從木僵轉為興奮衝動。
抑鬱症、反應性精神病、癔症都可出現木僵狀態，但程度較輕，持續時間也較短。
五、醉酒狀態
急性酒精中毒是急診室常遇到的精神異常之一。病史比較明確，有大量飲酒史，表現為特殊的興奮狀態，病人話多，有誇大色彩、情感高漲，但不穩定，有時辱罵爭吵，鬥毆。神經系統檢查有口齒不清，行走不穩，唇、手顫抖等小腦性共濟失調體征。
需鑒別的是飲少量酒後出現意識模糊、興奮、攻擊行為、定向力差，但無口齒不清、行走不穩。這種情況稱為病理性酒醉，常在頭部外傷、癲癇、精神病人飲酒後發生，疲勞、缺少睡眠、高熱為其誘因。
儘管解放以來鴉片類藥物依賴已經很少見，但其他安眠藥或抗焦慮藥藥物依賴仍然存在。這種病人有長期服用安眠藥或抗焦慮史，有的病人服藥劑量較治療量藥大5～10倍，持續時間也長，至少在1年以上。
藥物依賴表現為意識障礙、興奮狀態、震顫、無力、智能障礙、人格變化等。最突出的是喪失進取心，對社會和家庭失支責任感。一個受過良好教育的人可以不擇手段地偷騙藥物，或偷錢買藥。他會對醫務人員撒謊以騙取藥物，也會苦苦衰求，甚至下跪等以獲得藥物。
戒斷症候群包括難受不適、興奮躁動、衝動打人、癲癇大發作、幻覺妄想、植物神經功能失調等。
雖然抗焦慮藥藥物依賴較安眠藥為輕為少，但因藥物容易獲得，故這種可能性仍不能低估。
七、藥物反應
抗精神病藥物廣泛使用，出現了一組因藥物引起的特殊反應，在急診室中可以經常遇到，醫師如熟悉其中的常見類型，便能及時處理。
最常見的是急性錐體外系反應，如動眼危象、肌緊張不全、帕金森症候群、痙攣性斜頸、靜坐不能等，最早可在服藥後0.5～48h內出現，一般出現在用藥後3～5周。常和短期大量用抗精神病藥，使多巴胺－乙醯膽鹼的平衡失調有關。
遲發性運動障礙則和長期（通常1年以上）、大量服用抗精神病藥物有關。表現為口－舌－頰三聯征、肢體舞蹈指劃樣動作、肌張力低下、全身姿勢不協調等。目前認為其發生機制系黑質－紋狀體多巴胺含量相對增高之故。
在短期使用大量抗精神藥物後，還可看到以緘默、木僵、違拗、吞咽困難、說話不能、肌張力增高、腱反射亢進等為主要表現的緊張症狀群。
如遇到上述特殊的臨床表現，應詢問家屬或病人有無用藥史或誤用藥史，特別是長效製劑注射史。
八、痴呆狀態
是指後天已獲得的智能又重新減退或喪失。表現為智能下降、計算困難、分析綜合能力差、理解判斷不正確、記憶缺損等。絕大多數屬於器質性疾病的晚期表現。需要鑒別的是癔症可引起童樣痴呆，抑鬱症在思維和行為遲鈍時，酷似痴呆，後兩者屬於假性痴呆的範圍，俟病情好轉後，智力如常。
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