急診醫學/綜合醫院中精神異常病人的診斷要點

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急診醫學

腦血管意外和神經系統疾病急診
- 綜合醫院中精神異常病人的急診觀察與處理
  - 綜合醫院中精神異常病人的診斷要點
  - 精神異常的常見類型
  - 精神異常病人的急診處理

精神異常是臨床上常見的症状之一，在綜合醫院經常可以遇到有精神異常的病人，所以各科醫師都應了解精神異常的基本類型和處理原則。

精神症状種類繁多，但不等於有精神症状的人就一定患精神病，例如正常人在疲營時可出現短暫性幻聽，急性酒精中毒時常有一過性精神失常，這些就不能診斷為精神病。只有出現一組精神症状或症候群時，才能考慮是某種精神病。因此在綜合醫院遇到有精神症状的病人，不要馬上就認為是精神病患者，建議轉去精神病院。相反，這些病人可能屬於各科的基本病患合併精神症状者，處理不當會耽誤基本疾患的治療。

一、詢問病史中的注意事項

精神科和其他臨床醫學科室的情況有所不同，病史並非來自病人，而是由家屬、同事、親友，甚至護送者提供的。因此向這些成員詳細詢問異常情況十分重要。病史中應儘可能包括過去有無類似發作史、軀體疾患史、服藥史、住院史、陽性家庭史、既往性格和秉性、精神創傷史等內容。

二、仔細觀察病情

患者的外貌衣著、言談舉止、情緒變化以及行為活動都是精神症状的觀察內容。從心理學的觀點來看，人的心理活動可以分為認識活動、情感反應和意向行為三大類，即所謂知、情、意。我們可以從病人的知、情、意所顯示的異常來判斷哪些心理過程發生了紊亂，由此作出疾病的診斷。

認識活動包括的內容很廣泛，通常要注意有無感知覺障礙，如錯覺、幻覺等；注意力集中否；記憶力有無缺損；思潮及思維形式是快速或遲鈍，有無思維貧乏或破裂性思維；思想內容有無異常，特別要注意有無妄想，性質如何，是否系統和固定等；智能方面可用最簡單的計算來考核，如100－7等於幾。

情感反應可從佔優勢的情感、情感的穩定性和強度、與其他精神活動的配合程度等幾方面來觀察。

意向行為要觀察意志減退或增強；本能活動，如食慾和性慾的減退或增強；有無衝動傷人或自傷行為；有無怪異動作或行為。

在綜合醫院中，有精神異常的病人應特別重視檢查意識情況，根據意識障礙和昏迷的臨床表現來分類和分級（見意識障礙和昏迷章）。

必須善於鑒別個別神經心理異常與精神症状，前者主要指腦器質性病變時所出現的失語、失用、失認、失讀、失寫、體象障礙和結構障礙等。不要把一位混合性失語的病人誤認為思維障礙、「胡言亂語」；把一位失用患者誤認為行為異常。

體格檢查和神經系統檢查應全面而有重點地完成，只重視精神狀態而忽視體格檢查往往會出現差錯，應絕對避免。

三、進行必要的實驗室檢查

在急診情況下，對有精神異常的病人應檢查白細胞計數和分類、血色素、尿糖、尿常規、血糖、肝功能、腎功能、電解質、胸透、心電圖等。

如懷疑由腦部器質性病變引起精神異常，則腦電圖、頭顱X片和腦脊液檢查是必需的，如有條件應考慮作頭顱電子計算機斷層掃描（CT檢查）。

四、如何考慮精神異常的診斷

在綜合醫院中發現有精神異常的病人，無疑地首先要排除器質質性精神障礙，如症状性、感染性、中毒性以及腦部疾患所引起的精神障礙等，因為功能性精神病或複發性精神病人總是先被送往精神病院去診治（這兒器質性和「功能性」的區分是相對的）。所以，對醫師來說，掌握鑒別器質性和功能性精神病的要領十分必要。具體地說，確定病人有無意識障礙、定向力障礙、注意力和記憶力缺損智能減退、神經心理方面的缺損等是關鍵所在，當然還需要全面的體格檢查和神經系統檢查，以及配合必要的實驗室檢查，這樣方能確立廣義的器質性精神障礙的診斷，然後採取病因治療。

在排除了廣義的器質性精神障礙之後，才能考慮功能性精神疾患。在這個基礎上，再詳細區分具體疾病，如精神分裂症、情感性精神病、反應性精神病等。