急診醫學/尿路結石

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急診醫學

泌尿系統疾病急診
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一、尿路結石所致損害

泌尿系統各個器官：腎、輸尿管、膀胱、尿道，都可有結石症，但結石的形成主要是在腎和膀胱。尿路結石造成的損害有以下幾個方面。

（一）梗阻　結石在各個部位都能造成梗阻，梗阻以上部位則可有積水。結石由於表面往往不十分光滑，尿液可以從結石和粘膜縫隙中通過，所以它引起的梗阻常是不全梗阻。同時影響雙側腎臟引流受阻的情況也極罕見，因此多不致造成腎功能衰竭、尿毒症的後果。

（二）局部創傷　較大結石，或結石表面粗糙可以使尿路粘膜的移行上皮水腫、充血，甚至上皮脫落形成潰瘍、出血。移行上皮長期受結石刺激也可能發生鱗狀上皮變性，甚至引起鱗狀上皮癌。

（三）感染　結石合併感染時，感染多是進行性的，而且對泌尿系的損害較嚴重，最常發生的是大腸桿菌繼發感染，如腎盂腎炎、膀胱炎。

二、臨床表現

尿路結石急診者，主要是腎和輸尿管結石，尤其是後者引起的急性腎絞痛。

輸尿管結石除個別是由於輸尿管本身先有梗阻病變，如狹窄、腫瘤等，尿液瀦留而形成結石，大多數是較小的腎結石落入輸尿管的。由於結石表面多不光滑，所以一般不致造成完全梗阻，但如結石長期停留在輸尿管內，刺激輸尿管粘膜，發生水腫、感染、纖維組織增生就會加重梗阻的程度而影響到同側腎臟的功能。約90％患者出現的症状是疼痛，約一半患者表現為劇烈的絞痛，另一半呈腰部或上腹部的鈍痛。絞痛發作時，起病可以很突然，數分鐘內就痛得不能忍耐，患者表情痛苦，煩躁不安，在床上翻滾，不能安靜平臥，這和其他因臟器穿孔等引起的急腹症患者靜臥怕動迥然不同。痛沿輸尿管途徑向下放射至恥骨上、腹股溝及會陰部。絞痛發作可能短暫、陣發，或持續幾小時後突然中止。但鈍痛可持續數日。多數患者往往伴有胃腸道症状，如噁心、嘔吐、腹脹。在絞痛不明顯的患者，這些胃腸道症状容易引起誤診。結石位於輸尿管下端時，可引起尿急、尿頻的症状。1/3的患者有肉眼血尿。患者一般不發燒，如有體溫升高則應考慮合併感染的可能，這是個危險的信號，因為如有感染，而梗阻又未很快予以解除，可發展成腎積膿。

三、診斷和鑒別診斷

診斷輸尿管結石一般並不困難，但除確定有無結石外，尚需明確結石的大小、數目、位置、雙腎功能情況、對尿路造成的梗阻程度、有無感染或其他併發症等。

詳細的病史可提供診斷的線索，例如腹部或腰部的疼痛，痛的部位、性質及放射情況，有無血尿等。體檢時肋脊角可有壓痛，叩擊時引起疼痛，腹肌可稍有緊張，但不如其他急腹症明顯。輸尿管下端結石，在女性已婚患者做陰道檢查，男性患者做直腸檢查有時可以觸知。尿的常規化驗，約在70％～80％的輸尿管結石病例中可發現紅細胞增多，在絞痛發作時血尿更為明顯。在作尿液鏡檢時，也應注意有無晶體，這對磺胺類藥物結石的診斷很有價值。在並發感染的病例，尿內有膿細胞和細菌。X線檢查是診斷結石的主要措施，平片可明確有無結石，以及結石的大小、數目、部位等，靜脈泌尿系造影可顯示腎臟的功能和形態的變化，且有助於結石的定位。90％以上的輸尿管結石可在X線平片上顯影，但有的結石顯影較差，顯影清楚與否主要由結石的大小和化學成分決定。草酸鈣結石顯影最清楚，其次為碳酸鹽和磷酸鹽結石。密度較低的結石，如純尿酸和黃嘌呤結石，在X線平片上不顯影。輸尿管結石的陰影需和腸內糞便、腸系膜鈣化淋巴結、靜脈石、骨島、動脈粥樣硬化和皮膚上的黑痣相鑒別。靜脈泌尿系造影一般能提供滿意的診斷資料，但在梗阻嚴重、腎功能已受影響的病例則顯影不良或完全不顯影。因此，有時需做膀胱鏡檢查，插入輸尿管導管作逆行造影。核素腎圖檢查，簡單易行，可以了解梗阻及腎功能的情況。醫學全.在線提供

在鑒別診斷方面應和腎腫瘤區別，腫瘤出血、血塊通過輸尿管時，也可產生絞痛，但腎腫瘤患者的血尿一般比較嚴重，X線造影腎盂有充盈缺損或壓迫移位。急性腎動脈栓塞時也有絞痛及血尿，靜脈泌尿系造影時患腎不顯影，而逆行造影則顯示正常。急性腎靜脈血栓形成時尿中除紅細胞增多外，且有蛋白。X線平片腎影增大，靜脈泌尿系造影僅有少許功能減退，上端輸尿管可能由於靜脈擴張形成扇狀花紋。

右側輸尿管結石應和膽囊結石、闌尾炎相鑒別，膽石症的疼痛、壓痛及肌肉緊張部位和疼痛的放射，一般均和輸尿管結石不同，且膽囊結石不會產生血尿。

右側輸尿管結石常易和急性闌尾炎相混淆，過去的統計，誤診率竟高達25％左右。這是因為輸尿管結石常造成胃腸道反應，出現噁心、嘔吐的症状，右下腹可有壓痛，白細胞數也有增高，尿中紅細胞增多又以結腸後闌尾可貼近輸尿管來解釋。實際上在右側輸尿管結石的病例，患者腹痛和腹肌緊張的程度不成比例，反跳痛更不如急性闌尾炎那樣明顯，尿中紅細胞數更多。協和醫院統計1000例急性闌尾炎病例，尿中有紅細胞的僅5例，且均在每高倍鏡野10個以下。近年來由於注意到這些，誤診率已大為下降。

輸尿管結石症也可能導致腹痛、腹脹、肛門不排氣和嘔吐，致擬似急性腸梗阻。但詳細的病史，體格檢查，腹部壓痛點，特別是腎區有壓痛和叩擊痛，有血尿等均提供診斷線索。一般腹腔內病變的全身症状較結石更為嚴重。如有疑問則應進一步檢查以澄清診斷。

四、急診處理

大約80％的輸尿管結石有自行排出的可能，一般結石直徑在0.5cm以下自行排出的機會較大，直徑0.5～1.0cm時也有一定機會，主要看結石表面是否光滑。所以只要症状可以緩解，同時並不造成明顯的梗阻時，宜先採用保守治療，包括止痛、解痙、利尿、防止感染等措施。

在肯定排除了其他急腹症的可能後，可以使用杜冷丁、嗎啡等止痛劑，同時給予阿托品解痙。如果不能完全排除其他急腹症時，應慎重使用止痛藥物，而以解痙為主，嚴密觀察。局部熱敷，或在急性發作過去後洗熱水盆浴，也有助於解除痙攣，有利於結石排出。

在作逆行造影定位檢查時，可從輸尿管導管注入潤滑劑，幫助結石排出。如結石位於輸尿管最下端，在膀胱鏡檢查時可以看到結石，可用導管撥動，或稍為剪開輸尿管口，助其落入膀胱。近數年來，泌尿系內鏡發展很快。現用的輸尿管腎盂鏡，經膀胱，從輸尿管開口外插入輸尿管，可觀察輸尿管全長，對小的結石即可用鉗夾出，或用套石籃套出，較大的結石亦可用超聲碎石探頭將其擊碎，然後衝出。近10年來又發明了體外震波或超聲碎石機，對結石的治療更為方便。又有經皮腎鏡可直接觀察到腎盂中的結石，即便是鹿角狀的嵌頓結石，配合體外碎石機使用，大多數結石病例已無需再行切開取石手術。

輸尿管結石如能落入膀胱，一般均可自尿道排出體外。膀胱結石的形成多系由於膀胱頸或尿道的梗阻，如前列腺增生症、後尿道瓣膜、尿道狹窄等。膀胱結石多不造成急性梗阻，只是在排尿時可出現突然中斷，變換一下體位又能排出，但如果結石較小，進入後尿道則也能造成急性尿瀦留。

尿道結石位於前段陰莖尿道時，捫診即可觸知，位於後段尿道時，經仔細檢查，一般亦可在會陰部摸到。位於尿道後段的結石的治療可經尿道口放入金屬探子，將結石推回膀胱，以後再經膀胱鏡碎石。目前除用碎石鉗夾碎結石外，又有液電碎石及超聲碎石等方法。如不能推回亦可切開取石，但如有條件，完全可用內鏡碎石。在尿道前段的結石，可試從尿道口挾取，可先向尿道內注入潤滑劑，在皮膚外慢慢將結石推向尿道口。不應輕易切開取石，因術後很容易產生尿瘺。