急診醫學/妊娠劇吐

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急診醫學

婦產科急診
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在妊娠早期（停經1～2個月間）約半數以上孕婦有挑食、食欲不振、輕度噁心、嘔吐、頭暈、倦怠等症状，稱早孕反應。噁心、嘔吐多在清晨空腹時較重，對生活、工作影響不大，不需特殊治療。多在妊娠10～12周後自然消失。少數孕婦反應嚴重，持續噁心，嘔吐頻繁，不能進食，出現脫水、酸中毒者，稱為妊娠劇吐或妊娠惡阻。

一、病因

尚不明確，可能與絨毛膜促性腺激素水平較高有關，但症状的輕重，個體差異性很大，不一定和激素含量成正比。神經功能不穩定、精神過度緊張的年輕初孕婦常會有較重而持久的妊娠嘔吐。這是由於大腦皮質與皮質下中樞功能失調，致使丘腦下部植物神經功能紊亂所致。

二、臨床表現

年輕初孕婦中妊娠劇吐較多見。一般在停經40天前後，開始出現晨起嘔吐，厭食擇食，以後逐漸加重，甚至不能進食進水。吐出物除食物、粘液外可有膽汁或咖啡色渣樣物。由於嚴重嘔吐，引起失水及電解質紊亂；由於長期飢餓，機體動用脂肪組織供給能量，導致脂肪代謝中間產物---酮體的積聚，引起代謝性酸中毒。患者明顯消瘦，極度疲乏，皮膚、粘膜乾燥、脫水，眼球深陷，脈弱，體溫升高，血壓下降，血紅蛋白及紅細胞壓積升高，尿量減少，比重增加，並出現酮體。嚴重患者，因肝、腎功能受腡，可出現黃疸，血轉氨酶、膽紅質增高；尿量更為減少，並出現蛋白尿和管型，血清尿素氮、肌酐也增高。嚴重患者可出現精神神經症狀，嗜睡或昏迷，有多發性神經炎。眼球活動障礙，眼球震顫，共濟失調等。眼底檢查可見視神經炎及視網膜出血。及個別嚴重者可引起Wernicke（威尼克）腦病。系維生素B₁缺乏，凡是維生素B₁攝入不足，吸收不良，代謝需要量增加和利用障礙均可導致發病。其機理不甚明了，當攝入維生素B₁後在肝、腎及白細胞等組織中經磷酯化，即為羧化輔酶，參與糖類的代謝過程，在中間代謝氧化過程中起重要催化作用。缺乏時可使丙酮酸難於進入三羧酸循環而氧化，故有多量丙酮酸滯留於血液中或從尿中排出，神經及肌肉系統所需的能量主要由糖類供應，故受累最甚。妊娠劇吐者，攝入量不足，若不予以足夠的維生素B₁則會使體內貯存的維生素B₁耗盡而加重病情發展，甚至進入昏迷死亡。

三、診斷和鑒別診斷

根據病史及檢查，一般診斷並不困難。首先需確定是否為妊娠，可做尿妊娠免疫試驗、血HCG化驗及B超聲檢查。並排除消化性潰瘍、傳染性肝炎、胃癌、胃腸炎、膽囊炎、多胎、葡萄胎等疾病引起的嘔吐。除臨床表現外，可查尿比重、酮體；血紅細胞計數及紅細胞壓積、血紅蛋白、血二氧化碳結合力、鉀、鈉、氯、非蛋白氮及膽紅素等測定，必要時可做眼底檢查及神經系統檢查。

四、治療

應注意孕婦婦的精神狀態，了解孕婦的思想情緒，解除顧慮。輕者可在門診治療，應適當休息，給予富含糖類及維生素，易於消化的食物，以少量多餐為宜。藥物治療可用維生素B₆每次mg，每日3次。維生素C每次mg，每日3次。鎮靜止吐可選用魯米那，每次g，每日3次，或10%溴化鈉溶液，每次ml，每日3次。或三溴合劑每次ml，每日3次。重者需住院治療。有失水或酸中毒者，應先禁食1～3天，靜脈滴注葡萄糖溶液及葡萄糖鹽水，每日至少進入2000～3000　ml，輸液中加入氯化鉀、維生素B₁、維生素B₆_、維生素C_。合併有代謝性酸中毒，應給予乳酸鈉或碳酸氫鈉。鎮靜劑非那根每次mg，每日～3次，利眠寧每次mg，每日3次。一般經上述治療2～3天後即可有好轉。嘔吐停止後，可以試進易消化、濃縮而多含碳水化合物和維生素的食物，應避免進油膩食物。大部分患者經上述治療後，均能逐漸痊癒。但有極少數病人雖經積極治療，而病勢仍繼續加重者則需行人工流產，以終止妊娠。人工流產的指征為體溫增高達38℃；脈細而不規則，心率超過120次/min；出現黃疸，血液中膽紅質增加至20～40mg/L；出現抽搐、譫妄、昏迷等症状，視神經炎、視網膜出血等。