急診醫學/羊水栓塞
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羊水栓塞是產科少見而兇險的併發症。臨床表現為足月分娩或中期妊娠引產時，產程中突然發作的呼吸窘迫、休克、出血和昏迷。產婦病死率高達80%左右。
一、病理生理
羊水內有形物質進入母血循環後，主要引起的病理生理改變是肺動脈高壓和彌散性血管內凝血。
羊水進入肺循環後，羊水中的有形物質引起肺小動脈和肺毛細血管反射性痙攣，導致肺動脈高壓，繼而使右心排出受阻，造成急性右心衰竭和呼吸窘迫，肺毛細血管淤血，缺氧和滲出的增加及內皮損傷造成急性肺水腫。肺動脈高壓和急性肺水腫使左心回心血量和排出量均明顯減少，導致全心循環衰竭。
羊水進入母體血循環中，引起凝血功能障礙。由於羊水中促凝物質可激活凝血系統，使妊娠期特別是妊娠末期處於高凝狀態的血液更加容易發生彌散性血管內凝血。羊水中還含有纖溶激酶，可使纖維蛋白的溶解，生成纖維蛋白的降解產物（FDP）。血中纖維蛋白降解產物增多時，可增加抗凝作用，使血液系統在發生彌散性血管內凝血，消耗了大量的凝血因子之後，加速進入低凝高溶狀態或者發生血液不凝。
所以，肺動脈高壓，急性肺水腫引起的急性呼吸循環衰竭是羊水栓塞時迅速致死的主要原因。繼而發生的彌散性血管內凝血，將患者血液的高凝低溶狀態迅速轉變為低凝高溶狀態，加重了出血和休克。
二、病因
病因有①胎膜早破或人工破膜；②宮縮過強、過頻或催產素點滴時引起子宮收縮不協調所造成的宮腔內壓力過高；③胎盤早期剝離；④胎死宮內；⑤宮頸裂傷或子宮損傷，使羊水可通過創面血管進入母體血循環內；⑥羊水混濁或混有胎糞。
三、臨床表現
羊水栓塞的臨床病程可分為急性呼吸循環衰竭和休克，凝血障礙和急性腎功能衰竭三個階段。
典型的羊水栓塞表現為第一產程或第二產程中突然發作的憋氣、呼吸困難、胸痛、寒戰、煩躁不安和紫紺，迅速地出現循環衰竭、休克和昏迷。1/3左右的病例在數分鐘內死亡。渡過休克關後，即發生大量子宮出血，傷口滲血及全身皮膚粘膜和內臟出血，出血時伴有凝血障礙。休克和出血導致腎功能衰竭，患者可死於尿少、懶洋洋才或尿毒症。
羊水栓塞時若胎兒尚未娩出，立即發生胎兒宮內窘迫，胎兒在短期內因缺氧死亡。
四、診斷
當羊水栓塞以突然的呼吸循環衰竭和胎兒宮內窘迫等危及生命的臨床症状發生時，當務之急為迅速開始以心肺復甦為主的搶救工作，同時進行必要的輔助診斷：①X線檢查，胸片可見雙肺瀰漫性點片狀浸潤，沿肺門周圍分布，伴有輕度肺不張和右心擴大。②心電圖示右房室擴大，右心衰竭和心肌缺血。③肺動脈插管了解血液動力學改變並取血塗片查找角蛋白和脂肪細胞。④血常規，出、凝血時間測定。⑤連續的血小板、凝血酶原和纖維蛋白原測定。⑥凝血塊觀察實驗，方法為抽取5ml靜脈血，放入8mm直徑的試管內觀察「
6～10min內凝結，示纖維蛋白原正常；
11～15min內凝結，示纖維蛋白原在1500mg/L以上；
16～30min內凝結，示纖維蛋白原在1000～1500mg/L之間；
超過30min不凝結，示纖維蛋白原在1000mg/L以下。⑦纖維蛋白溶解試驗，方法為抽取患者血2ml，加入已凝固的正常人血2ml內，置室溫下，若30～45min內正常人血塊破碎，提示纖溶系統活動增加。⑧魚精蛋白副凝固試驗（三P試驗）。
五、治療
（二）糾正肺動脈高壓 ①鹽酸罌粟鹼，30～90min，靜脈緩慢推注。②阿托品，0.5～1mg，靜脈推注。可與鹽酸罌粟鹼共用。③腎上腺皮質激素，氫化可的松200mg或地塞米松40mg，靜脈緩注。必要時可重複使用。④酚妥拉明，5～10mg，靜脈點滴。⑤氨茶鹼，0.25g加10%葡萄糖20ml，靜脈緩推。
（三）糾正休克 用低分子右旋糖酐或新鮮全血補充血容量，同時用4%碳酸氫鈉250～500ml，靜脈點滴以糾正酸中毒和擴容。升壓藥物首選為多巴胺，擴容同時可考慮利尿。應及早測定中心靜脈壓，最好行下頸內靜脈直接穿刺插管，並應不斷監測肺動脈壓、心輸出量、血壓和血氣。
（四）糾正心衰 西地蘭0.4mg加入20%葡萄糖20ml內，靜脈推注，30min至2h內可重複。
（五）糾正彌散性血管內凝血 應用抗凝藥物糾正羊水栓塞時發生的彌散性血管內凝血，是個有爭議的問題。一般認為，在羊水栓塞的突發階段，凝血障礙迅速發展，與心、肺功能紊亂共同威脅患者生命時，應用肝素等抗凝藥物弊多益少。若患者闖過最初的生命危險，用全血或凍干血漿擴充血容量和糾正休克十分重要。應用肝素的目的主要在於阻止彌散性血管內凝血的繼續發展，防止血小板和各種凝血因子的大量消耗，以改善微循環，恢復凝血功能。一般用法為肝素0.5mg～1mg/kg次，首劑炎50～100mg，加入生理鹽水100ml內靜脈滴注，30～60min內滴完。以後用50～100mg稀釋後靜脈滴注，維持。
使用肝素時需每4h用試管法測凝血時間，保持凝血時間在20～30min內，24h肝素用量一般在200mg以內。
在彌散血管內凝血的後期，纖溶亢進為主時，或在應用肝素後纖溶活性仍過強時，可用6氨基已酸5g加生理鹽水靜脈點滴，腎功能障礙者可用止血芳酸或止血環酸。
（六）產科處理傳統觀念認為第一產程中發病，或在改善產婦呼吸和循環功能的同時抑制子宮收縮，推遲產程進展；第二產程中發病則應及時助產，娩出胎兒。目前有人認為，在心、肺復甦的過程中做剖宮產，可增加母親生存的機會，即使母親不能復甦，若在最後10min胎心正常，死後取出的胎兒仍可存活且無後遺症。
是否應同時切除子宮，應視具體情況而定。手術本身可加重休克，但切除子宮後可減少胎盤剝離面出血，並阻斷羊水內容物進入母血。
宮縮劑的使用雖有不同意見，但一般認為，除在催產素點滴時發生的羊水栓塞應及時停用外，其他情況無使用宮縮劑的禁忌。
總之，羊水栓塞發病急劇，病情兇險，故臨床處理強調果斷、迅速，最好由有經驗的醫生統一指揮，爭取時間挽救生命。
（邊旭明）
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